2000. gadu sākumā, kad bija tikai divi psihiatri, kas apkalpoja vairāk nekā 12 miljonus cilvēku, Zimbabvei bija jābūt radošai, lai ārstētu depresiju. Tagad viena spilgta ideja - Draudzības soliņš - izplatās tālu un plaši.
Diksons Čibanda pavadīja vairāk laika kopā ar Ēriku nekā lielākā daļa citu viņa pacientu. Nebija tā, ka viņas problēmas bija nopietnākas nekā citas - viņa bija tikai viena no tūkstošiem sieviešu 20 gadu vecumā ar depresiju Zimbabvē. Tas notika tāpēc, ka viņa bija nobraukusi vairāk nekā 160 jūdzes, lai tiktos ar viņu.
Ērika dzīvoja nomaļā ciematā, kas atradās Zimbabves austrumu augstienē, blakus Mozambikas robežai. Viņas ģimenes salmu jumta būdiņu ieskauj kalni. Viņi mēdza piesaistīt tādas skavas kā kukurūza un turēt vistas, kazas un liellopus, vietējā tirgū pārdodot piena un olu pārpalikumu.
Ērika skolā bija nokārtojusi eksāmenus, bet nespēja atrast darbu. Viņas ģimene, pēc viņas domām, vēlējās, lai viņa tikai atrod vīru. Viņiem sievietes loma bija būt sievai un mātei. Viņa domāja, kāda varētu būt viņas līgavas cena. Govs? Dažas kazas? Kā izrādījās, vīrietis, kuru viņa cerēja apprecēt, izvēlējās citu sievieti. Ērika jutās pilnīgi nevērtīga.
Viņa sāka pārāk daudz domāt par savām problēmām. Atkal un atkal viņas galvā virpuļoja domas un sāka apmākt apkārtējo pasauli. Viņa nākotnē nevarēja saskatīt nekādu pozitīvismu.
Ņemot vērā to, cik liela nozīme Ericai būs Čibandas nākotnē, varētu teikt, ka viņu tikšanās bija liktenīga. Patiesībā tas bija tikai ārkārtīgi augstu koeficientu rezultāts. Tajā laikā, 2004. gadā, visā Zimbabvē, valstī, kurā dzīvoja vairāk nekā 12,5 miljoni cilvēku, valsts veselības aprūpē strādāja tikai divi psihiatri. Abi bāzējās galvaspilsētā Hararē.
Atšķirībā no saviem ieslodzītajiem kolēģiem Harares centrālajā slimnīcā, Čibanda neērti ietērpās T-kreklā, džinsos un skriešanas trenažieros. Pēc psihiatriskās apmācības pabeigšanas Zimbabves universitātē viņš bija atradis darbu kā ceļojošais konsultants Pasaules Veselības organizācijā.Ieviešot jaunus tiesību aktus par garīgo veselību visā Subsahāras Āfrikā, viņš sapņoja par apmešanos Hararē un privātprakses atvēršanu - tas, pēc viņa teiktā, ir mērķis lielākajai daļai Zimbabves ārstu, kad viņi specializējas.
Ērika un Čibanda tikās katru mēnesi apmēram gadu, sēžot viens otram pretī nelielā birojā vienstāva slimnīcas ēkā. Viņš Ērikai izrakstīja vecmodīgu antidepresantu, ko sauc par amitriptilīnu. Kaut arī tam bija blakus blakusparādību komplekts - sausa mute, aizcietējums, reibonis - tie, iespējams, laika gaitā izgaist. Pēc apmēram mēneša Čibanda cerēja, ka Ērika varētu labāk tikt galā ar grūtībām mājās augstienēs.
Dažus dzīves notikumus, neatkarīgi no tā, cik nopietni, jūs varat pārvarēt, kad tie notiek pa vienam vai nelielā skaitā. Bet, apvienojoties, viņi var snigt un kļūt par kaut ko pavisam bīstamāku.
Ērikai tas bija letāli. Viņa pati atņēma dzīvību 2005. gadā.
Aptuveni 322 miljoni cilvēku visā pasaulē dzīvo ar depresiju, lielākā daļa no valstīm, kas nav Rietumu valstis. Tas ir galvenais invaliditātes cēlonis, spriežot pēc tā, cik gadus slimība ir "zaudējusi", tomēr tikai neliela daļa cilvēku ar šo slimību saņem ārstēšanu, par kuru ir pierādīts, ka tā palīdz.
Valstīs ar zemiem ienākumiem, piemēram, Zimbabvi, vairāk nekā 90 procentiem cilvēku nav piekļuves uz pierādījumiem balstītām sarunu terapijām vai moderniem antidepresantiem. Aplēses atšķiras, taču pat valstīs ar augstiem ienākumiem, piemēram, Lielbritānijā, daži pētījumi liecina, ka apmēram divas trešdaļas cilvēku ar depresiju netiek ārstēti.
Kā savulaik izteicās Pasaules Veselības organizācijas Psihiskās veselības un vielu ļaunprātīgas izmantošanas departamenta direktors Šehars Saksena: "Runājot par garīgo veselību, mēs visi esam jaunattīstības valstis."
Pēc desmit gadiem Ērikas dzīve un nāve atrodas Čibandas prāta priekšā. "Pašnāvības dēļ esmu zaudējis diezgan daudz pacientu - tas ir normāli," viņš saka. "Bet kopā ar Ēriku es jutos kā nedarījis visu, ko varēju."
Drīz pēc viņas nāves Čibandas plāni tika uzsisti uz galvas. Tā vietā, lai atvērtu savu privāto praksi - lomu, kas zināmā mērā ierobežotu viņa pakalpojumus tikai turīgajiem -, viņš nodibināja projektu, kura mērķis bija sniegt garīgās veselības aprūpi visnelabvēlīgākajām Harares kopienām.
"Ir miljoniem cilvēku, piemēram, Ērika," saka Čibanda.
Astoņdesmito gadu beigās psihiatriskās apmācības laikā Maudlijas slimnīcā Londonā Melānija Abasa saskārās ar dažām no smagākajām zināmajām depresijas formām. "Viņi gandrīz neēda, gandrīz nepārvietojās, gandrīz nerunāja," par saviem pacientiem stāsta Abasa, kas tagad ir Londonas Kinga koledžas vecākā pasniedzēja starptautiskās garīgās veselības jomā. "[Viņi] neredzēja jēgu dzīvē," viņa saka. "Absolūti, pilnīgi plakans un bezcerīgs."
Jebkura ārstēšana, kas varētu atcelt šo slimības formu, būtu dzīvības glābšana. Apmeklējot viņu mājas un ģimenes ārstus, Abass pārliecinājās, ka šādi pacienti lieto antidepresantus pietiekami ilgi, lai tie varētu iedarboties.
Strādājot ar Maudsley slimnīcas vēlīnās dzīves depresijas speciālistu Reimondu Leviju, Abass atklāja, ka pat visizturīgākie gadījumi varētu reaģēt, ja cilvēkiem ilgāku laiku tiktu ievadītas pareizās zāles pareizā devā. Kad šī cīņa neizdevās, viņai bija pēdējā iespēja: elektrokonvulsīvā terapija (ECT). Lai gan ECT ir daudz ļaundabīga, nelielam skaitam kritiski slimu pacientu ECT ir neticami efektīva iespēja.
"Tas man ļāva daudz agri pārliecināties," saka Abass. "Depresija bija kaut kas, ko varēja ārstēt tik ilgi, kamēr jūs pastāvējat."
1990. gadā Abass pieņēma zinātnisko amatu Zimbabves universitātes medicīnas skolā un pārcēlās uz Harāru. Atšķirībā no šodienas valstij bija sava valūta - Zimbabves dolārs. Ekonomika bija stabila. Hiperinflācija un tai nepieciešamie skaidras naudas koferi bija pagājuši vairāk nekā desmit gadu laikā. Harare tika saukta par Saules pilsētas pilsētu.
Šķiet, ka pozitivitāte atspoguļojās to cilvēku prātos, kuri tur dzīvoja. Harares pilsētas aptaujā tika ziņots, ka mazāk nekā 1 no katriem 4000 pacientiem (0,001 procenti), kas apmeklēja Ambulatoro nodaļu, bija depresija. "Lauku klīnikās to skaits, kas diagnosticēts kā nomākts, joprojām ir mazāks," Abass rakstīja 1994. gadā.
Salīdzinājumam: aptuveni 9 procenti sieviešu Camberwell Londonā bija nomāktas. Būtībā Abass bija pārcēlies no pilsētas, kur valdīja depresija, uz pilsētu, kurā - acīmredzot - tā bija tik reti, ka to tikpat kā nemanīja.
Šie dati cieši iekļaujas 20. gadsimta teorētiskajā vidē. Depresija, kā teica, bija rietumnieciska slimība, civilizācijas produkts. Tas netika atrasts, teiksim, Zimbabves augstienē vai Viktorijas ezera krastā.
1953. gadā Džons Karoterss, koloniālais psihiatrs, kurš iepriekš strādāja Mathari garīgās slimnīcā Nairobi, Kenijā, publicēja ziņojumu Pasaules Veselības organizācijai, apgalvojot tieši to. Viņš citēja vairākus autorus, kas salīdzināja Āfrikas psiholoģiju ar bērnu psiholoģiju un nenobriedumu. Iepriekšējā rakstā viņš salīdzināja “Āfrikas prātu” ar Eiropas smadzenēm, kurām bija veikta lobotomija.
Pēc viņa domām, bioloģiski viņa pacienti bija tikpat neattīstīti kā valstis, kurās viņi dzīvoja. Tās bija primitīvu cilvēku karikatūras, kas bija mierā ar dabu un apmetās aizraujošā halucināciju un raganu ārstu pasaulē.
Tomas Adeoje Lambo, vadošais psihiatrs un jorubu tautu pārstāvis Nigērijas dienvidos, rakstīja, ka Karotera pētījumi bija nekas cits kā “slavināti pseidozinātniski romāni vai anekdotes ar smalku rasu aizspriedumiem”. Viņos bija tik daudz nepilnību un pretrunu, viņš piebilda, “ka tos vairs nevar nopietni pasniegt kā vērtīgus zinātniskas nozīmes novērojumus”.
Pat ja tādi viedokļi kā Carothers's bija atbalsojušies gadu desmitiem ilgā koloniālismā, kļūstot tik ikdienišķi, ka tos uzskatīja par zināmā mērā patiesību.
"Pats priekšstats, ka melnās Āfrikas nācijas attīstītajiem cilvēkiem varētu būt nepieciešama rietumu stila psihiatrija vai tas varētu gūt labumu, nopietni nomierināja lielāko daļu manu angļu kolēģu," raksta viens psihiatrs Botsvānā. "Viņi turpināja teikt vai netieši domāja:" Bet vai viņi noteikti nav tādi kā mēs? Mūs visus trako: mūsdienu dzīves steiga, troksnis, burzma, haoss, spriedze, ātrums, stress: bez viņiem dzīve būtu brīnišķīga. ””
Pat ja depresija bija sastopama šādās populācijās, tika uzskatīts, ka to izsaka fiziskas sūdzības, parādība, kas pazīstama kā somatizējoša. Tāpat kā raudāšana ir fiziska skumjas izpausme, arī galvassāpes un sirds sāpes var rasties no pamatā esošās - “maskētās” - depresijas.
Ērta modernitātes metafora, depresija kļuva par vēl vienu dalījumu starp kolonizatoriem un kolonizētajiem.
Abas ar spēcīgu klīnisko pētījumu fona turēja šādus antropoloģiskos viedokļus rokas stiepiena attālumā. Viņa saka, ka Hararē viņas atvērtība ir ļāvusi viņai turpināt darbu bez iepriekšējo viedokļu mākoņiem.
1991. un 1992. gadā Abasa, viņas vīrs un kolēģis Džeremijs Broadheds, kā arī vietējo medmāsu un sociālo darbinieku komanda apmeklēja 200 mājsaimniecības Glen Norah, maznodrošinātā un blīvā rajonā Harare dienvidos. Viņi sazinājās ar draudzes vadītājiem, namu pārvaldniekiem, tradicionālajiem dziedniekiem un citām vietējām organizācijām, iegūstot viņu uzticību un atļauju intervēt lielu skaitu iedzīvotāju.
Kaut arī Shonā, kas ir visizplatītākā valoda Zimbabvē, nebija līdzvērtīga depresijas vārda, Abass atklāja, ka pastāv vietējās idiomas, kas, šķiet, raksturo tos pašus simptomus.
Diskusijās ar tradicionālajiem dziedniekiem un vietējiem veselības aprūpes darbiniekiem viņas komanda to atklāja kufungisisajeb ‘pārāk daudz domājot’ bija visizplatītākais emocionālās ciešanas raksturotājs. Tas ir ļoti līdzīgs angļu valodas vārdam ‘rumination’, kas raksturo negatīvos domāšanas modeļus, kas bieži ir depresijas un trauksmes pamatā. (Dažreiz kopā tiek diagnosticēts jumta apzīmējums “kopīgi garīgi traucējumi” vai CMD, depresija un trauksme bieži tiek piedzīvoti kopā.)
"Lai gan visi [sociālekonomiskie] apstākļi bija atšķirīgi," saka Abass, "es redzēju to, ko es atzinu par diezgan klasisku depresiju."
Izmantojot tādus terminus kā kufungisisa kā skrīninga rīkus Abasa un viņas komanda atklāja, ka depresija bija gandrīz divreiz biežāka nekā līdzīgā kopienā Kambervelā.
Tas nebija arī tikai galvassāpju vai sāpju gadījums - pietrūka miega un apetītes zudums. Intereses zudums par kādreiz patīkamām aktivitātēm. Un, dziļas skumjas (kusuwisisa), kas kaut kā ir nošķirts no parastām skumjām (suwa).
1978. gadā publicēja sociologs Džordžs Brauns Depresijas sociālā izcelsme, pamatgrāmata, kas parādīja, ka bezdarbs, hroniskas tuvinieku slimības, ļaunprātīgas attiecības un citi ilgstoša sociālā stresa piemēri bieži vien ir saistīti ar sieviešu depresiju.
Abass domāja, vai tas pats ir taisnība arī puspasaules attālumā Hararē, un izmantoja Brauna metodes. Publicēts pētījumā 1998. gadā, viņas aptaujas parādīja spēcīgu modeli. "[Mēs atklājām], ka faktiski vienāda smaguma notikumi izraisīs vienādu depresijas līmeni neatkarīgi no tā, vai dzīvojat Londonā vai dzīvojat Zimbabvē," saka Abass. "Tas bija tikai tas, ka Zimbabvē šo pasākumu bija daudz vairāk."
Piemēram, 90. gadu sākumā gandrīz ceturtā daļa pieaugušo Zimbabvē bija inficēti ar HIV. Bez medikamentiem tūkstošiem mājsaimniecību zaudēja aprūpētājus, apgādniekus vai abus.
Par katrām 1000 dzīvi dzimušajām Zimbabvē 1994. gadā aptuveni 87 bērni mira pirms piecu gadu vecuma, mirstības līmenis 11 reizes pārsniedza Apvienotās Karalistes mirstības līmeni. Bērna nāve atstāja bēdas, traumas un, kā atklāja Ābasa un viņas komanda, vīru, kurš varētu ļaunprātīgi izmantot sievu par viņas ‘neveiksmi’ kā māti. Lai saasinātu situāciju, 1992. gadā valsti piemeklēja vissmagākais dzīvās atmiņas sausums, kas izžuva upju gultnes, nogalināja vairāk nekā miljonu liellopu un atstāja skapjus tukšus. Visi paņēma savu nodevu.
Pievienojot iepriekšējiem Ganas, Ugandas un Nigērijas ziņojumiem, Abas darbs bija klasisks pētījums, kas palīdzēja pierādīt, ka depresija nav rietumnieciska slimība, kā kādreiz bija domājuši tādi psihiatri kā Carothers.
Tā bija universāla cilvēka pieredze.
Diksona Čibandas saknes meklējamas Mbare, maznodrošināto Harares rajonā, kas atrodas akmens attālumā - tieši pāri Simonas Mazorodzes ceļam - no Glena Norahas. Viņa vecmāmiņa šeit dzīvoja daudzus gadus.
Lai gan no pilsētas centra ar automašīnu ir pusstunda, Mbare tiek plaši uzskatīta par Harares sirdi. (Kā viesmīlis, kuru es satiku vienā vakarā, izteicās: "Ja jūs ierodaties Hararē un neapmeklējat Mbare, tad jūs neesat bijis Harare.")
Tās centrā ir tirgus, uz kuru cilvēki ierodas no visas valsts, lai pirktu vai pārdotu pārtikas preces, elektrības piederumus un retro, bieži vien viltotus apģērbus. Koka lūšņu līnija ir glābšanas riņķis tūkstošiem cilvēku, iespēja saskarties ar neizbēgamām likstām.
2005. gada maijā valdošā ZANU-PF partija Roberta Mugabes vadībā uzsāka operāciju Murambatsvina jeb ‘Notīrīt atkritumus’. Tā bija valsts mēroga militāra piespiedu izņemšana no iztikas līdzekļiem, kas tika uzskatīti par nelikumīgiem vai neoficiāliem. Aptuveni 700 000 cilvēku visā valstī, lielākā daļa jau atrodas nelabvēlīgā situācijā, zaudēja darbu, mājas vai abus. Tiešā veidā tika skarti vairāk nekā 83 000 bērnu līdz četru gadu vecumam.
Vissmagāk tika skartas tās vietas, kur varētu parādīties pretestība, piemēram, Mbare.
Iznīcināšana atnesa arī cilvēku garīgo veselību. Pieņemot bezdarbu, bezpajumtniecību un badu, depresija atrada vietu, kur dīgt, piemēram, nezāles starp drupām. Un ar mazākiem resursiem iznīcināšanas seku novēršanai cilvēki tika iekļauti nabadzības un garīgo slimību apburtajā lokā.
Čibanda bija vieni no pirmajiem, kas mērīja operācijas Murambatsvina psiholoģisko nodevu. Apsekojot 12 veselības klīnikas Hararē, viņš atklāja, ka vairāk nekā 40 procenti cilvēku augstu vērtēja psiholoģiskās veselības anketās, no kuriem lielākā daļa atbilda depresijas klīniskajam slieksnim.
Čibanda iepazīstināja ar šiem atklājumiem, tiekoties ar Veselības un bērnu aprūpes ministrijas un Zimbabves universitātes cilvēkiem. "Tad tika nolemts, ka kaut kas ir jādara," saka Čibanda. "Un visi kaut kā piekrita. Bet neviens nezināja, ko mēs varam darīt. ”
Mbares garīgās veselības pakalpojumiem nebija naudas. Nebija iespēju ievest terapeitus no ārzemēm. Un jau tur esošās medmāsas bija pārāk aizņemtas ar infekcijas slimībām, tostarp holēru, TB un HIV. Lai kāds būtu risinājums - ja tāds patiešām pastāvētu - tam bija jābalstās uz ierobežotajiem resursiem, kas valstij jau bija.
Čibanda atgriezās Mbare klīnikā. Šoreiz tas bija paspiest roku viņa jaunajiem kolēģiem: 14 vecāka gadagājuma sieviešu grupai.
Sabiedrības veselības darbinieku lomā vecmāmiņas kopš 1980. gadiem strādā veselības klīnikās visā Zimbabvē. Viņu darbs ir tikpat daudzveidīgs kā tūkstošiem ģimeņu, kurus viņi apmeklē, un tas ietver atbalstu cilvēkiem ar HIV un TB un sabiedrības veselības izglītības piedāvāšanu.
"Viņi ir veselības aizbildņi," saka Naidžels Džeimss, Mbare klīnikas veselības veicināšanas virsnieks. “Šīs sievietes ir ļoti cienītas. Tik daudz, ka, ja mēs cenšamies kaut ko darīt bez viņiem, tas noteikti neizdosies. ”
2006. gadā viņiem tika lūgts pienākumu sarakstā iekļaut depresiju. Vai viņi varētu nodrošināt pamata psiholoģiskās terapijas Mbare iedzīvotājiem?
Čibanda bija skeptiska. "Sākumā es domāju: kā tas, iespējams, varētu darboties kopā ar šīm vecmāmiņām?" viņš saka. “Viņi nav izglītoti. Es domāju ļoti rietumnieciskā, biomedicīniskā nozīmē: jums vajag psihologus, vajag psihiatrus. ”
Šis uzskats bija un joprojām ir kopīgs. Bet Čibanda drīz atklāja, kāds resurss ir vecmāmiņas. Viņi ne tikai bija uzticami sabiedrības locekļi, cilvēki, kuri reti pameta savas pilsētiņas, bet arī varēja medicīniskos terminus tulkot vārdos, kas atbalsotos kultūrā.
Tā kā klīnikas ēkas jau bija pilnas ar pacientiem ar infekcijas slimībām, Čibanda un vecmāmiņas nolēma, ka koka sols, kas novietots zem koka ēnas, nodrošinās piemērotu platformu viņu projektam.
Sākumā Čibanda to nosauca par garīgās veselības soliņu. Vecmāmiņas domāja, ka tas izklausās pārlieku medicīniski, un uztraucās, ka neviens negribēs sēdēt uz šāda sola. Un viņiem bija taisnība - neviens to nedarīja. Diskusiju laikā Čibanda un vecmāmiņas nāca klajā ar citu vārdu: Čigaro Čekupanamazano jeb, kā kļuva zināms, Draudzības soliņš.
Čibanda bija lasījusi, kā Abasa un viņas komanda deviņdesmito gadu sākumā izmantoja īsu psiholoģiskās terapijas formu, ko sauc par problēmu risināšanas terapiju. Čibanda domāja, ka tas būtu visatbilstošākais Mbarei - vietai, kur ikdienas jautājumi ir sastopami daudz. Problēmu risināšanas terapijas mērķis ir tieši nonākt pie iespējamiem stresa izraisītājiem: sociālajiem jautājumiem un dzīves faktoriem. Pacienti tiek virzīti uz saviem risinājumiem.
Tajā pašā gadā, kad Ābasa publicēja savu darbu no Glena Noraha, tika ievietots vēl viens gabals, kas kļūs par Draudzības soliņu. Vikrams Patels, Hārvardas Medicīnas skolas Globālās veselības profesors Pershing Square, sabiedrības dibinātā Sangath projekta Goa, Indijā līdzdibinātājs, bija pieņēmis Abasa pētījumu par vietējām briesmu idiomām, lai izveidotu skrīninga rīku depresijas un citu izplatītu garīgo problēmu novēršanai traucējumi. Viņš to nosauca par Šonas simptomu anketu jeb SSQ-14.
Tas bija vietējā un universālā maisījums kufungisisa un depresija. Un tas bija neticami vienkārši. Tikai ar pildspalvu un papīru pacienti atbild uz 14 jautājumiem, un viņu veselības aprūpes darbinieks varēja noteikt, vai viņiem nepieciešama psiholoģiska ārstēšana.
Vai viņi pēdējā nedēļā bija pārāk daudz domājuši? Vai viņi bija domājuši sevi nogalināt? Ja kāds atbildēja ar “jā” uz astoņiem vai vairāk jautājumiem, tika uzskatīts, ka viņiem nepieciešama psihiatriskā palīdzība. Mazāk par astoņiem, un viņi nebija.
Patels atzīst, ka tas ir patvaļīgs atslēgas punkts. Tas sliktās situācijas labā. Valstī, kurā ir maz veselības aprūpes pakalpojumu, SSQ-14 ir ātrs un rentabls veids, kā piešķirt nepietiekamu ārstēšanu.
Lai gan Čibanda bija atradusi pētījumus, kas parādīja, ka kopienas locekļu vai medmāsu apmācība garīgās veselības iejaukšanās jomā varētu samazināt depresijas slogu Ugandas laukos un Čīlē, viņš zināja, ka panākumi netiek garantēti.
Piemēram, Patels pēc pārcelšanās uz mājām Indijā deviņdesmito gadu beigās atklāja, ka psiholoģiskā ārstēšana nav labāka par pacienta placebo. Faktiski pacientam fluoksetīna (Prozac) piešķiršana bija visrentablākā iespēja.
Čibanda, domājot par savām dienām ambulatorajos pacientiem kopā ar Ēriku, zināja, ka tas nav variants. "Fluoksetīna nebija," viņš saka. "Aizmirsti par to."
2009. gada beigās Melānija Abasa strādāja Londonas King’s koledžā, kad viņai piezvanīja. "Tu mani nepazīsti," viņa atceras vīrieša teikto. Viņš viņai teica, ka ir izmantojis viņas darbu Mbare un kā tas, šķiet, darbojas. Čibanda viņai pastāstīja par draudzības soliņu, vecmāmiņām un viņu apmācību “septiņu soļu” depresijas ārstēšanā - problēmu risināšanas terapijas formā, kuru Abas izmantoja vienā no saviem pirmajiem dokumentiem 1994. gadā.
Paziņojumi par kufungisisa bija piestiprināts veselības klīnikas uzgaidāmajās telpās un ieejas zālēs Mbare. Baznīcās, policijas iecirkņos un klientu mājās vecmāmiņas pārrunāja viņu darbu un skaidroja, kā “pārāk liela domāšana” var izraisīt sliktu veselību.
2007. gadā Čibanda bija izmēģinājis Draudzības soliņu trijās Mbares klīnikās. Lai gan rezultāti bija daudzsološi - 320 pacientiem pēc trim vai vairāk sesijām uz soliņa ievērojami samazinājās depresijas simptomi, viņš joprojām bija nobažījies par Abasa stāstīšanu.
Viņš domāja, ka viņa dati nav pietiekami labi publicēšanai. Katrs pacients uz soliņa bija saņēmis tikai sešas sesijas, un pēcpārbaude netika veikta. Ko darīt, ja viņi tikai mēnesi pēc tiesas atkārtošanās? Un nebija nevienas kontroles grupas, kas būtu būtiska, lai izslēgtu, ka pacientam ir izdevīgi ne tikai tikties ar uzticamiem veselības darbiniekiem un pavadīt laiku prom no viņu problēmām.
Abasa kopš 1999. gada nebija bijusi Zimbabvē, taču joprojām izjuta dziļu saikni ar valsti, kurā viņa dzīvoja un strādāja divarpus gadus. Viņa bija saviļņota, dzirdot, ka viņas darbs turpinājās pēc viņas aiziešanas no Zimbabves. Tūlīt viņa nolēma palīdzēt.
Čibanda devās uz Londonu, lai satiktos ar Abasu 2010. gadā. Viņa iepazīstināja viņu ar cilvēkiem, kas strādā IAPT (Psiholoģisko terapiju pieejamības uzlabošana) Maudlijas slimnīcā - valsts mēroga projektā, kas tika sākts pāris gadus iepriekš. Tikmēr Abass apdomājās par datiem, kurus viņai bija nosūtījis. Kopā ar Rikardo Araya, līdzautoru, kurš piedalījās izmēģinājumā par šāda veida psiholoģiskās ārstēšanas izmantošanu Santjago, Čīlē, viņa atzina, ka tas ir publicēšanas cienīgs.
2011. gada oktobrī tika publicēts pirmais Draudzības sola pētījums. Nākamais solis bija nepilnību aizpildīšana - pievienojot vadību un iekļaujot pēcpārbaudi. Kopā ar kolēģiem no Zimbabves universitātes Chibanda pieteicās finansējumam, lai veiktu randomizētu kontrolētu pētījumu, kurā pacienti visā Harare sadalījās divās grupās. Varētu tikties ar vecmāmiņām un saņemt problēmu risināšanas terapiju. Otrs saņemtu parasto aprūpes veidu (regulāras pārbaudes, bet ne psiholoģisku terapiju).
24 Harares veselības klīnikās vairāk nekā 300 vecmāmiņu apmācīja atjaunotā problēmu risināšanas terapijas formā.
Tā kā nabadzība vai bezdarbs bieži bija cilvēku problēmu cēlonis, vecmāmiņas palīdzēja saviem klientiem uzsākt savu ienākumu veidošanu. Daži no radiniekiem lūdza mazu kickstarter, lai pirktu un pārdotu izvēlētos izstrādājumus, bet citi no krāsainām pārstrādātas plastmasas sloksnēm tamborēja rokassomas, kas pazīstamas kā Zee Bags (sākotnēji Čibandas faktiskās vecmāmiņas ideja).
"Viņiem iepriekš nebija iejaukšanās depresijas gadījumā, tāpēc tas bija pilnīgi jauns primārajā veselības aprūpē," saka klīniskā psiholoģe Tarisai Bere, kas apmācīja 150 vecmāmiņas desmit klīnikās. "Es nedomāju, ka viņi to sapratīs tā, kā viņi to saprata. Viņi mani pārsteidza tik daudzos veidos ... Viņi ir superzvaigznes. ”
2016. gadā, desmit gadus pēc operācijas Murambatsvina, Čibanda un viņa kolēģi publicēja klīniku rezultātus, iesaistot 521 cilvēku no visas Harares. Lai gan sākot ar tādu pašu punktu SSQ-14, tikai draudzības sola grupā bija ievērojams depresijas simptomu samazinājums, nokrītot krietni zem astoņu apstiprinošo atbilžu sliekšņa.
Protams, ne visiem terapija bija noderīga. Čibanda vai cits apmācīts psihologs apmeklētu veselības klīnikas, lai ārstētu tos pacientus, kuriem ir smagākas depresijas formas. Pētījumā 6 procenti klientu ar vieglu vai vidēji smagu depresiju joprojām pārsniedza kopējo garīgo traucējumu slieksni un tika nosūtīti turpmākai ārstēšanai un fluoksetīnam.
Lai gan tikai pamatojoties uz klientu teikto, šķiet, ka vardarbība ģimenē samazinās. Lai gan tam varētu būt vairāki iemesli, Džuljeta Kusikveņju, viena no sākotnējām vecmāmiņām, saka, ka tas, visticamāk, ir ienākumu radīšanas shēmu blakusprodukts. Kā viņa saka ar tulka starpniecību: “Klienti parasti atgriežas un saka:“ Ah! Man faktiski tagad ir zināms kapitāls. Es pat esmu varējusi samaksāt skolas maksu par savu bērnu. Mēs vairs necīnāmies par naudu. ””
Lai gan draudzības sols ir dārgāks nekā parasti, kopšana tomēr ļauj ietaupīt naudu. Piemēram, 2017. gadā Patels un viņa kolēģi Goa parādīja, ka līdzīga iejaukšanās - saukta par veselīgas darbības programmu jeb HAP - faktiski noveda pie neto izmaksu samazināšanās pēc 12 mēnešiem.
Tam ir daudz jēgas. Ne tikai cilvēki ar depresiju retāk atgriežas veselības klīnikā, ja saņem atbilstošu ārstēšanu, bet arī arvien vairāk pētījumu ir parādīts, ka cilvēki ar depresiju daudz biežāk mirst no citām nopietnām slimībām, piemēram, HIV, diabēta , sirds un asinsvadu slimības un vēzis. Vidēji ilgstoša depresija samazina jūsu dzīves ilgumu aptuveni par 7–11 gadiem, līdzīgi kā smaga smēķēšana.
Garīgās veselības ārstēšana ir arī ekonomikas izaugsmes jautājums. Pasaules Veselības organizācija to ļoti skaidri pasaka: par katru ASV dolāru, kas ieguldīts depresijas un trauksmes ārstēšanā, tiek atdoti četri dolāri, kas ir 300% tīrā peļņa.
Tas ir tāpēc, ka cilvēki, kuri saņem atbilstošu ārstēšanu, visticamāk, pavadīs vairāk laika darbā un būs produktīvāki, atrodoties tur. Garīgās veselības iejaukšanās var arī palīdzēt cilvēkiem nopelnīt vairāk naudas, dodot viņiem iespēju attīstīt emocionālās un kognitīvās prasmes, kas vēl vairāk uzlabo viņu ekonomiskos apstākļus.
Patiesais pārbaudījums ir, vai tādi projekti kā Draudzības sols Hararē un HAP Goa ir mērogā ilgtspējīgi.
Nokļūšana ir milzīgs uzdevums. Dažiem maziem projektiem, kas izvietoti visā pilsētā, jākļūst par nacionālu, valdības vadītu iniciatīvu, kas aptver plaši izplatītas pilsētas, izolētus ciematus un kultūras, kas ir tikpat dažādas kā dažādas tautības.
Tad ir patiess jautājums par terapijas kvalitātes saglabāšanu laika gaitā. Mišela Kraske, Kalifornijas Universitātes, Losandželosas klīniskās psiholoģijas profesore, pārāk labi zina, ka darbinieki, kas nav speciālisti, bieži izstrādā savas terapijas metodes, nevis paliek pie pārbaudītām un pārbaudītām iejaukšanās darbībām, kurām viņi ir apmācīti nodrošināt.
Apmācījis medmāsas un sociālos darbiniekus kognitīvās uzvedības terapijas (CBT) veikšanai 17 primārās aprūpes klīnikās četrās ASV pilsētās, Craske atklāja, ka pat tad, kad sesijas tika ierakstītas audioierakstā, viņi joprojām apzināti aizgāja no sliedēm. Viņa atceras vienu terapijas sesiju, kurā lajs veselības darbinieks teica savam klientam: "Es zinu, ka viņi vēlas, lai es to daru ar jums, bet es to nedarīšu."
Lai pievienotu zināmu konsekvenci sabiedrības vadītajām terapijām, Craske apgalvo, ka digitālo platformu - piemēram, klēpjdatoru, planšetdatoru un viedtālruņu - izmantošana ir izšķiroša. Viņi ne tikai mudina laicīgos veselības aprūpes darbiniekus ievērot tās pašas metodes kā apmācīts speciālists, bet arī automātiski seko līdzi tam, kas notika katrā sesijā.
"Ja mēs pievienojam atbildību, izmantojot digitālās platformas, es domāju, ka tas ir lielisks ceļš," viņa saka. Bez tā pat veiksmīgs kontrolēts izmēģinājums nākotnē var sākt klibot vai neizdoties.
Pat ar atbildību man ir teicis tikai viens ceļš uz ilgtspēju: garīgās veselības apvienošana ar primāro aprūpi. Šobrīd lielāko daļu sabiedrības vadītu iniciatīvu valstīs ar zemiem ienākumiem atbalsta NVO vai pētnieku universitātes dotācijas. Bet tie ir īstermiņa līgumi. Ja šādi projekti būtu daļa no sabiedrības veselības sistēmas un saņemtu regulāru budžeta daļu, tie varētu turpināties gadu no gada.
"Tas ir vienīgais veids, kā iet," Patels teica 2018. gada jūnijā globālajā garīgās veselības seminārā, kas notika Dubaijā. "Pretējā gadījumā jūs esat miris ūdenī."
Kādu skaidru pavasara rītu Austrumhārlemā es sēdēju uz oranža soliņa, kas izskatās kā milzu Lego ķieģelis, kopā ar Helēnu Skiperi, 52 gadus vecu sievieti ar īsiem iedeguma krāsas drediem, pusmalu brillēm un balsi, kas, šķiet, drebē. ar viņas pagātnes kāpumiem un kritumiem.
"Esmu bijusi iesaistīta katrā sistēmā, ko piedāvā Ņujorka," viņa saka. “Es esmu ieslodzīts. Es esmu atveseļojies no narkotiku lietošanas. Es esmu atveseļojusies pēc garīgas slimības. Esmu bijis bezpajumtnieku patversmēs. Es esmu gulējis uz parka soliem, jumtiem. ”
Kopš 2017. gada Skipper strādā kā vienaudžu vadītājs Friendship Benches, projektā, kas Čibandas darbu Zimbabvē ir pielāgojis Ņujorkas Veselības un garīgās higiēnas departamentam.
Lai arī valsts ar augstiem ienākumiem ir arī tie paši dzīves notikumi, kas vērojami Hararē: nabadzība, bezpajumtniecība un ģimenes, kuras skārusi narkotisko vielu lietošana un HIV. Vienā pētījumā aptuveni 10 procentiem sieviešu un 8 procentiem vīriešu Ņujorkā tika konstatēts, ka divu nedēļu laikā pirms vaicāšanas viņiem bija depresijas simptomi.
Lai arī pilsētā ir daudz psihiatru, daudzi cilvēki joprojām piekļūst vai nevar piekļūt viņu pakalpojumiem. Vai viņiem ir mācīts saglabāt savas problēmas mājās? Vai viņi ir apdrošināti? Vai viņiem pieder īpašums vai viņi to īrē un vai viņiem ir sociālās apdrošināšanas numurs? Un vai viņi var atļauties savu ārstēšanu?
"Tas izgriež lielu daļu šīs pilsētas," saka Skipers. "Mēs būtībā esam šeit viņu dēļ."
Kopš savas lomas uzsākšanas 2017. gadā Skipere un viņas vienaudži ir tikušies ar aptuveni 40 000 cilvēku visā Ņujorkā, sākot no Manhetenas līdz Bronksai, Bruklinai un Austrumhārlemai. Pašlaik viņi plāno paplašināt savu sasniedzamību līdz Kvīnsai un Statenas salai.
2018. gada janvārī Čibanda no Harares vasaras devās salstošā ziemeļu austrumu krastā. Viņš tikās ar saviem jaunajiem kolēģiem un Ņujorkas pirmo lēdiju Širlenu Makkreju. Viņu pāršalca Ņujorkas mēra Bila de Blasio atbalsts, cilvēku skaits, kurus bija sasniedzis projekts, kā arī Skipere un viņas komanda.
Šķiet, ka Čibanda atrodas nemitīgā kustībā. Līdztekus darbam ar Draudzības soliņu viņš māca t’ai chi, palīdz bērniem ar mācīšanās traucējumiem apgūt jaunas prasmes un strādā ar pusaudžiem, kuri ir HIV pozitīvi. Kad satiku viņu Hararē, viņš, apsēžoties, bieži pat nenoņēma no sava pleca savu plecu.
Kopš kontrolētās tiesas 2016. gadā viņš ir izveidojis soliņus Zanzibāras salā pie Tanzānijas austrumu krasta, Malāvijā un Karību jūras reģionā. Viņš savām komandām iepazīstina ar ziņojumapmaiņas pakalpojumu WhatsApp. Ar dažiem klikšķiem sabiedrības veselības darbinieki var nosūtīt Čibandai un viņa kolēģei Rutai Verhejai īsziņu, ja rodas šaubas vai ja viņiem ir darīšana ar īpaši satraucošu klientu. Šī “sarkanā karoga” sistēma, viņuprāt, var vēl vairāk samazināt pašnāvības.
Čibandai vislielākais izaicinājums joprojām ir viņa paša valstī. 2017. gadā viņš saņēma stipendiju Draudzības solu izmēģināšanai lauku apvidos, kas atrodas ap Masvingo, Zimbabves dienvidaustrumu pilsētu. Tāpat kā Mbare gadījumā, arī šajā kalnu un sarkanvīna msasa koku reģionā ir apgalvojums, ka tā ir Zimbabves patiesā sirds.
Laikā no 11. līdz 15. gadsimtam senču šonieši uzcēla milzīgu pilsētu, ko ieskauj akmens sienas, kas vietām ir vairāk nekā 11 metrus augstas. Tas kļuva pazīstams kā Lielā Zimbabve. Kad 1980. gadā valsts ieguva neatkarību no Lielbritānijas, par godu šim pasaules brīnumam tika izvēlēts nosaukums Zimbabve - kas nozīmē ‘lielas akmens mājas’.
Bet tieši šī vēsture apgrūtina Čibandas darbu šeit. Kas attiecas uz Masvingo iedzīvotājiem, viņš ir nepiederošs cilvēks, rietumniecisks galvaspilsētas iedzīvotājs, kurš savā ieradumā ir tuvāk bijušajām kolonijām nekā Lielajai Zimbabvei.
Lai arī Čibanda runā Šonā, tā ir pavisam cita dialekts.
Kā man saka viens no Čibandas kolēģiem, kurš piedalās lauku draudzības sola projektā, "To ir vieglāk iepazīstināt ar Ņujorku nekā ar Masvingo."
"Šis ir īstais pārbaudījums," Čibanda saka saviem kolēģiem, kad viņi sēž ap ovālas formas galdu, katram priekšā klēpjdators ir atvērts. "Vai lauku programma var būt ilgtspējīga šajā pasaules daļā?"
Ir pāragri zināt. Skaidrs ir tas, ka tāpat kā viņa iepriekšējos projektos un Abasa oriģinālajā darbā pagājušā gadsimta deviņdesmitajos gados vietējā sabiedrība un tās ieinteresētās puses ir iesaistītas katrā solī. Sākot ar 2018. gada jūniju, Masvingo tiek apmācīti sabiedrības veselības darbinieki.
Lai gan process kļūst ikdienišķs, šis lauku draudzības sola projekts ieņem īpašu vietu Čibandai. Viņa paciente Ērika dzīvoja un nomira augstienē tieši uz austrumiem no Masvingo - vietā, kur šādi pakalpojumi varēja glābt viņas dzīvību. Ko darīt, ja viņai nebūtu jāmaksā autobusa cena uz Harāru? Vai viņai bija jāpaļaujas tikai uz vecmodīgiem antidepresantiem? Ko darīt, ja viņa varētu aiziet līdz koka soliņam zem koka ēnas un ieņemt vietu blakus uzticamam savas kopienas loceklim?
Šādi jautājumi joprojām nomoka Čibandas prātu, pat ja mēs runājam vairāk nekā desmit gadus pēc viņas nāves. Viņš nevar mainīt pagātni. Bet ar savu pieaugošo vecmāmiņu un vienaudžu komandu viņš sāk pārveidot tūkstošiem cilvēku ar depresiju dzīvojošo cilvēku nākotni visā pasaulē.
Lielbritānijā un Īrijas Republikā ar samariešiem var sazināties pa tālruni 116 123. ASV Nacionālā pašnāvību profilakses līnija ir 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel un Melanie Abas ir saņēmuši finansējumu no Mozaīkas izdevēja Wellcome.
Šis rakstu pirmo reizi parādījās Mozaīka un šeit tiek pārpublicēts ar Creative Commons licenci.
-lotion-for-hair-loss.jpg)
