Alans Arnfīlds nemeklēja slavu, taču viņš nokļuva plašā preses uzmanībā pēc tam, kad nesen bija daļa no Baltā nama paziņojuma par lielām izmaiņām Medicare insulīna cenu ierobežojumos.
Ņujorkas štats ar 2. tipa cukura diabētu (T2D) saka, ka viņš vienkārši atbildēja uz e-pastu, lūdzot komentāru par Medicare saņēmējiem, kuri cenšas atļauties insulīnu. Tā rezultātā tika izveidots īss video, kas tika atskaņots 2020. gada 26. maijā, prezidenta Donalda Trampa instruktāžā Rožu dārzā kā daļu no paziņojuma par jaunu $ 35 insulīna kopiju ierobežojumu noteiktiem Medicare plāniem, sākot no 2021. gada.
Par šo soli ir bijis liels uztraukums, kas nozīmē izbeigt strauji augošās insulīna cenas, kas daudziem pacientiem ir izraisījusi krīzi un pat dažus nāves gadījumus. Bet, protams, šis sākotnējais cenu ierobežojums attiecas tikai uz noteiktu senioru grupu.
"Man saskaņā ar Medicare D daļas recepšu plānu tas ļaus ietaupīt," saka 68 gadus vecais Arnfīlds. Bet viņš joprojām ir noraizējies par diviem pieaugušajiem dēliem, kas dzīvo ar 1. tipa cukura diabētu (T1D), kuri, protams, nav tiesīgi saņemt atjaunināto Medicare D daļas vecāko uzkrājumu modeli.
"Mēs darām labi un neejam bez ēšanas, taču ir dārgi un grūti maksāt par manām diabēta zālēm, piemēram, insulīnu. Bet man ir jautājumi un bažas par visiem pārējiem, kuriem nav 65 gadu. ”
Ir taisnība, ka jebkura jauna Medicare pieņemtā politika mēdz ietekmēt privātās apdrošināšanas plānus sekot šim piemēram, taču vēl nav skaidrs, vai vai kad tas var notikt šajā gadījumā.
Medicare pārklājuma posmi
Sarežģītā Medicare pārklājuma sistēma nezinātājiem var būt nedaudz mulsinoša. Tas viss ir zem Medicare un Medicaid Services (CMS) centra, un tam ir vairākas daļas. Tas, ko ietekmē šī nesenā Medicare insulīna izmaksu attīstība, ir recepšu zāļu koncentrētā D daļa. Šeit insulīns parasti iekļaujas - lai gan insulīnu var ietvert arī Medicare B daļā, kas ietver diabēta ierīces, bet tas notiek tikai tad, ja tiek pārklāts insulīns kopā ar insulīna sūkņa lietošanu.
Tas, ko pacienti maksā saskaņā ar Medicare D daļu, atšķiras atkarībā no viņu konkrētā plāna, un daudziem ir papildu sekundārie apdrošināšanas plāni, kas ietekmē kopējās izmaksas, par kurām viņi ir atbildīgi. Bet būtībā D daļā ir četri galvenie posmi:
- Priekšroka: pirms gada atskaitīšanas izpildes Medicare saņēmējs maksā 100 procentus.
- Sākotnējais pārklājums: Pēc pašriska izpildīšanas pacients parasti veic vienkāršu kopiju par katru medikamentu vai pakalpojumu.
- Tā sauktā virtuļu caurums (jeb pārklājuma plaisa): Kad pacients sasniedz noteiktu kopējo zāļu izmaksu slieksni (4020 USD 2020. gadā), viņš līdz nākamajam posmam kļūst atbildīgs par 25 procentiem no zāļu cenas. Piemēram, ja insulīna pudele maksā 300 ASV dolārus un sākotnējā pārklājuma periodā jūs maksājat plāna kopiju 20 ASV dolāru apmērā, jūs būsiet atbildīgs par 75 ASV dolāru maksāšanu virtuļu cauruma periodā.
- Katastrofāls: galu galā, kad tiek sasniegta augstākā robeža, pacients iziet no virtuļu cauruma tā dēvētajā "katastrofālajā pārklājumā", kurā recepšu medikamenti tiek pārklāti ar 100 procentiem. Lielākā daļa pacientu šo punktu sasniedz vēlāk gadā, vispārīgi runājot.
Svarīgi ir tas, ka šis jaunais Medicare 35 ASV dolāru ierobežojums ietekmē visus šos pārklājuma posmus, kas nozīmē, ka pacientiem vispirms nebūs jāmaksā lielais atskaitījums vai bieži augstākās izmaksas, kas radušās “virtuļu cauruma” posmā.
Šī CMS diagramma to labi sadala:
Saskaņā ar CMS aplēsēm Medicare saņēmēji, kuri lieto insulīnu un pievienojas kādam no iesaistītajiem plāniem, vidēji no savas kabatas varētu ietaupīt 446 USD gadā jeb 66 procentus.
Jauns pētījums, kas nesen publicēts New England Journal of Medicine par vidējām insulīna izmaksām ārpus kabatas gadā, parāda, ka Medicare saņēmējiem ir iespējas ietaupīt vēl vairāk.
Šī jaunā datu analīze parāda, ka "tipisks" D daļas recepšu plāns 2019. gadā Medicare saņēmējiem maksāja 1140 USD gadā. Salīdzinājumam - paredzams, ka saskaņā ar jauno modeli, kas sākas 2021. gadā, Medicare saņēmēji par insulīnu maksās ne vairāk kā 420 USD gadā no kabatas - ietaupījums ir vairāk nekā 700 USD gadā tikai par insulīnu.
Kā iegūt šos jaunos Medicare ietaupījumus?
Šī ir svarīgā daļa: šo ietaupījumu iegūšana nav automātiska, bet nav obligāta. Tāpēc pacientiem jāpievērš uzmanība un aktīvi jāpiedalās.
Lai iegūtu ietaupījumus, cilvēkiem būs jāizvēlas viens no jaunajiem “uzlabotajiem” plāniem, neatkarīgi no tā, vai tas ir atsevišķs recepšu zāļu plāns vai Medicare Advantage plāns ar izvēles recepšu zāļu pārklājumu. Insulīna izmaksu ietaupījums nav iekļauts Medicare "pamata" plānos, kas parasti neietver vislabāko recepšu pārklājumu vai ietaupījumu piedāvājumus, taču tiem ir zemāka prēmija.
Paziņojuma laikā 26. maijā kopumā 88 apdrošinātāji bija piekrituši piedalīties ar 1750 dažādu zāļu pārklājuma plānu variantiem.
CMS plāno sākt sīkāku informāciju par prēmijām un izmaksām par šiem īpašajiem Medicare plāniem, sākot ar 2020. gada septembri, ar galīgo informāciju par ietaupījumu modeli.
Atbalsta saņēmēji varēs reģistrēties Medicare atvērtās uzņemšanas periodā no 2020. gada 15. oktobra līdz 2020. gada 7. decembrim. Šo plānu D daļas pārklājums sāksies 2021. gada 1. janvārī.
Kas par ko maksā?
Kurš ņem vaļību, lai segtu šīs samazinātās cenas? Mēs esam centušies to sadalīt:
Pašlaik D daļas plāna sponsori (organizācijas, kas nodrošina Medicare pārklājuma plānus) var piedāvāt recepšu medikamentus par mazāku izmaksu dalīšanu virtuļu cauruma pārklājuma laikā. Bet sponsoriem ir jāuzņemas izmaksas, kuras parasti sedz Pharma uzņēmumi. Bieži vien šīs izmaksas tiek pārskaitītas Medicare saņēmējiem (pacientiem) lielāku prēmiju veidā.
Šī jaunā politika veic divas būtiskas izmaiņas:
- Farmācijas uzņēmumi, it īpaši Eli Lilly, Novo Nordisk un Sanofi kā iesaistītie insulīna ražotāji, var turpināt maksāt pilnu produktu pārklājuma starpības atlaidi, pat ja D daļas plāns piedāvā zemāku izmaksu dalīšanu.
- D daļas plāni ir nepieciešami, lai ierobežotu insulīna izmaksas 35 USD mēnesī, piemērojot ražotāja atlaides.
Pēc izmaksu sloga pārlikšanas ražotājiem, saskaņā ar CMS, šī brīvprātīgā modeļa piecu gadu laikā viņi papildus maksās aptuveni 250 miljonus ASV dolāru. Pēc šī 5 gadu perioda, kas sākas 2021. gadā, nav skaidrs, kas notiks tālāk, taču CMS, iespējams, atkārtoti novērtēs, vai turpināt šo politiku vai veikt izmaiņas.
Amerikas Diabēta asociācijas izpilddirektore Treisija Brauna maija beigās apmeklēja prezidenta paziņojumu, slavējot šos centienus un atzīmējot, ka tas ir svarīgs pirmais solis, taču ir jādara vairāk.
"Šis ir svarīgs sākums," viņa teica. “Šajā nacionālās ārkārtas situācijas laikā COVID-19 dēļ mēs aicinām valsts un federālā līmeņa politikas veidotājus pārtraukt jebkādu izmaksu dalīšanu attiecībā uz insulīnu un citām zālēm. Nevienam, kam nepieciešami medikamenti, nevajadzētu piespiest iztikt šīs bezprecedenta sabiedrības veselības un ekonomiskās krīzes laikā. ”
Ierobežojumi un sekas
Medicare aptver aptuveni 46 miljonus cilvēku jeb 15 procentus ASV iedzīvotāju. CMS norāda, ka katram trešajam no šiem cilvēkiem ir cukura diabēts un vairāk nekā 3,3 miljoni Medicare saņēmēju lieto vismaz viena veida insulīnu.
Bet, kā atzīmēts, šis jaunais modelis ir paredzēts tikai nelielam skaitam šo kopējo saņēmēju. Patiešām, lai gan šis jaunais 35 ASV dolāru insulīna piedāvājums ir lielisks dažiem cilvēkiem, jāņem vērā vairāki ierobežojumi.
Pirmkārt, saņēmēji varētu saskarties ar augstākām Medicare prēmijām. CMS saka, ka tā rezultātā varētu pieaugt paaugstinātas plāna prēmijas, taču tas ir katra plāna sponsora ziņā. Uzlabotajiem atsevišķajiem plāniem jau ir prēmijas, kas gandrīz dubulto pamatplānus - 57 USD mēnesī salīdzinājumā ar 31 USD mēnesī. Ja tas turpināsies vai palielināsies, tas varētu kompensēt dažus insulīna izmaksu ietaupījumus šeit.
Papildus tam šī Kaiser Family Foundation analīze norāda, ka jaunais insulīna maksājuma modelis nav pieejams Medicare saņēmējiem, kuri jau saņem subsīdijas ar zemiem ienākumiem, kas ir lielākā daļa no tiem, kas plāno uzlabot savus plānus.
Ir arī svarīgi norādīt, ka šis jaunais modelis neatrisina jautājumu par “nemedicīnisku pāreju”, kurā plāni būtībā liek saviem biedriem uzņēmējdarbības nolūkos izmantot īpašus medikamentu zīmolus. Sākotnējā informācija par šo 35 ASV dolāru lielās algas noteikšanas modeli norāda, ka dalības plāni nav nepieciešami, lai Medicare saņēmējiem piedāvātu insulīnu izvēli. Tas nozīmē, ka pacienti varētu būt spiesti mainīt insulīnus, lai saņemtu cenu griestus, vai arī viņiem būtu jāsedz lielākas izmaksas, ja viņi lieto citu insulīnu.
Turklāt šī jaunā politika ir vērsta uz cilvēkiem vecumā no 65 gadiem. Medicare veido nelielu gabalu no kopējā attēla. Ir daudz vairāk cilvēku, kas nav Medicare, kuri cenšas atļauties insulīnu.
Ūdeņu pārbaude
Ņemiet vērā, ka šī savā ziņā ir izmēģinājuma programma. CMS saka, ka tā pārbaudīs, kā tas darbojas, sākot ar 2021. gadu, un noteiks, vai laika gaitā ir nepieciešamas izmaiņas.
CMS administratore Seema Verma paziņojuma laikā arī teica: "Ja tas izdosies, mēs to attiecināsim arī uz citām narkotikām. Mēs sākam ar insulīnu, taču atkarībā no rezultātiem mēs apsvērsim iespēju piedāvāt šo elastību ražotājiem un plānus ar citām zālēm atkarībā no rezultātiem. Mēs domājam, ka tas rada pamatu un platformu, lai novērstu lietas, dažas no problēmām, kas mums ir D daļas plānos. ”
Labā ziņa ir tā, ka, ja Medicare tomēr nolemj turpināt lietot šo lēto insulīnu, privātie apdrošinātāji var sekot šim piemēram.
Viena cilvēka stāsts: cerības un bažas
Arnfīlds, kurš jau desmit gadus dzīvo ar 2. tipa cukura diabētu, ir optimistisks, ka jaunais vecāko uzkrājumu modelis viņam ļaus ietaupīt.
Viņš parasti dažas reizes dienā pārbauda glikozes līmeni ar pirkstu nūjas testu, nevis ar nepārtrauktu glikozes mērītāju (CGM), un raksturo sevi kā ļoti izturīgu pret insulīnu. Viņš lieto trīs dažādas diabēta zāles: maltītes laikā lietojamo Humalog insulīnu, ilgstošas darbības insulīnu Toujeo, kā arī T2D perorālos medikamentus Ozempic. Pēdējais ir visdārgākais - 195 ASV dolāri mēnesī, savukārt saskaņā ar viņa pašreizējo plānu insulīnu daudzums mēnesī var sasniegt gandrīz 100 ASV dolārus.
Tas viss pārsniedz viņa standarta atskaitāmo summu USD 435 apmērā, kā arī ikmēneša prēmiju 89 USD apmērā, ko viņš maksā par savu Medicare plānu.
Šo ikmēneša 400 ASV dolāru zāļu izmaksu samazināšana uz pusi būtu ievērojama palīdzība viņa ģimenei, nemaz nerunājot par iespēju apiet standarta atskaitījumu, kas parasti tiek pievienots insulīnam, saka Arnfīlds.
"Tas ir grūts," viņš saka, it īpaši, ja tiek galā ar virtuļu caurumu pārklājuma plaisu, kas rada lielākas izmaksas.
Viņam arī nav svešs diabēts, izņemot viņa paša T2D, jo abi viņa dēli dzīvo ar 1. tipa cukura diabētu: viņa vecākajam, tagad 44, un jaunākajam, tagad 19, abi tika diagnosticēti kā bērni. Pēdējais, kas šobrīd ir jaunajā koledžas gadā, ir Medicaid, un Arnfīlds par viņu uztraucas, pārejot augstākajā izglītībā un nonākot pēckoledžā, kur viņš būs spiests maksāt pārmērīgas izmaksas par insulīnu.
Tagad 68 gadus vecais Arnfīlds trīs gadu desmitus strādāja IBM, pirms 2015. gadā aizgāja pensijā un sāka jaunu karjeru nekustamā īpašuma starpniecībā kopā ar sievu Ņujorkas štatā. Kaut arī viņi cenšas panākt, lai viņu ienākumi būtu pēc iespējas stabilāki, nekustamā īpašuma tirgus ir neparedzams.
"Mēs cītīgi strādājam, bet tas nav skaidrs. Ar manām dārgajām receptēm es domāju, cik ilgi es varu sekot līdzi savam nekustamajam īpašumam. Es tagad strādāju 8 stundas dienā un nevaru piebremzēt, kaut arī kaut kad gribētos. Es uztraucos par to, cik ilgi es varu turēties šajā tempā un joprojām varu atļauties visu. ”
Runājot par Baltā nama paziņojumu, Arnfīlds teica, ka viņš ir saņēmis e-pastu no Nobriedušo Amerikas pilsoņu asociācijas (AMAC), lūdzot dalībnieku stāstus par diabēta izmaksām un insulīna cenām. Viņš atbildēja un savervēja savu T1D-techie dēlu, lai palīdzētu viņam ierakstīt 30 sekunžu ilgu video.
Viņš to nosūtīja līdzi un daudz vairāk par to nedomāja - līdz brīdim, kad dzirdēja, ka Baltajam namam patika viņa videoklips un viņš vēlējās to iekļaut gaidāmajā paziņojumā. Arnfīldam patika skatīties savas “30 sekundes slavas” tiešraidē, un viņš smejas par to, kā pēc tam viņš saņēma ziņojumus un zvanus no korporatīvās Amerikas cilvēkiem, ar kuriem savos gados nebija runājis.
Kopš paziņojuma Arnfīlds sacīja, ka vairs nav dzirdējis no Baltā nama vai CMS par to, kas gaidāms turpmāk. Tas viss noteikti liks viņam izpētīt savas Medicare plāna iespējas vēl rūpīgāk nekā parasti, tiklīdz atklāta uzņemšana sākas vēlāk 2020. gadā.
Pat ar šo jauno lētāka insulīna politiku viņš joprojām ir noraizējies par neatbildētajiem jautājumiem: kā tas ietekmēs prēmijas? Un kā rezultātā ne Medicare tautas pārstāvji redzēs augstākas insulīna cenas?
"Protams, tas man pielīdzina ietaupījumiem, bet tas attiecas tikai uz D daļu ... ir ļoti daudz cilvēku, kuriem nav 65 gadu, bet kuriem ir izmisuma grūtības," viņš teica. "Es uztraucos par visiem, arī par manu dēlu, kurš ir 1. tipa koledžā.Kas ir ar viņiem? Mēs to nevaram aizmirst. ”
Ietekme uz tirgu
Tie, kas atrodas frontes līnijās, pārdodot Medicare apdrošināšanas plānus saņēmējiem, apgalvo, ka jaunais kopiju ierobežojums 35 ASV dolāru apmērā palīdzēs pat ar tā ierobežojumiem.
Bezpeļņas SCAN veselības plāns, kas koncentrējas uz vecāka gadagājuma cilvēkiem un ir viens no lielākajiem Medicare Advantage plāniem valstī, saka, ka šis jaunais modelis ir svarīgs solis pareizajā virzienā zemākām recepšu zāļu cenām un no kabatas izmaksām. tie 65 un vecāki. Gandrīz 10 procentiem organizācijas locekļu ir diabēts un viņi lieto insulīnu, norāda SCAN galvenā farmācijas direktore Šerona Džavara. Tā kā CMS izklāsta sīkāku informāciju par uzlabotajiem plāniem, SCAN plāno tos attiecīgi tirgot un dalīties ar informāciju tiem, kas varētu interesēt.
Valsts specializēto aptieku pabalstu pārvaldniekā (PBM) AscellaHealth, kas piedāvā komerciālus, Medicare un Medicaid pakalpojumus, prezidents un izpilddirektors Dea Belazi saka, ka tas dažām personām sniegs vērtīgu jaunu izvēli, lai ietaupītu naudu.
"Pastāv potenciāls, ka šīs plānu papildu izmaksas var atspoguļot augstākās prēmijās, taču ieguvuma rakstura dēļ sākotnējās prēmijas par šiem 2021. gada plāniem, visticamāk, būs konkurētspējīgas tirgū," sacīja Belazi. "Potenciāls ir uzlabota diabēta ārstēšana un uzlabota pieejamība un piekļuve insulīnam, lai samazinātu saņēmēja veselības aprūpes kopējās izmaksas un turpmākās prēmijas."
Blakusdrāma un kritika
Šis ziņu paziņojums tomēr neizvairījās no acīm un kritikas, ņemot vērā laikus, kādos mēs dzīvojam.
Iesācējiem daži uzskata, ka tas ir prezidenta Trampa politiskais manevrs, kura mērķis ir pievilināt vecāko balsu skaitu pirms gaidāmajām prezidenta vēlēšanām 2020. gadā.
Un tad ir dezinformācija, ko Tramps izplatīja ar savu dīvaino komentāru: “Es nelietoju insulīnu. Vai man vajadzētu būt? Huh? Es nekad par to nedomāju. ” Nav pierādījumu, ka viņu skar diabēts vai kādreiz būtu jāapsver insulīna lietošana, kas var būt letāla tiem, kam tas nav vajadzīgs.
Būtībā viņš mazināja šo dzīvību uzturošo zāļu nozīmi, padarot to izklausāmu kā vēl vienu dzīvesveida izvēli veselīgi domājošiem cilvēkiem, piemēram, izvēli lietot vitamīnu. Tas potenciāli palielina stigmu un neskaidrības, kas pastāv par diabētu visā pasaulē.
Šīs malas ir nožēlojamas, jo bāzes līmenī tas ir pagrieziena punkts cilvēkiem ar cukura diabētu: Šīs Medicare politikas izmaiņas attiecībā uz insulīna cenām ir milzīgs solis pareizajā virzienā.
