- Medicare atteikuma vēstules paziņo jums par pakalpojumiem, uz kuriem neattiecas dažādu iemeslu dēļ.
- Atkarībā no atteikuma iemesla ir vairāki dažādi burtu veidi.
- Noraidījumu vēstulēs jāiekļauj informācija par lēmuma pārsūdzēšanu.
Jūs saņemsiet Medicare atteikuma vēstuli, kad Medicare noraida pakalpojuma vai preces segumu vai ja kāda konkrēta prece vairs netiek segta. Jūs arī saņemsiet atteikuma vēstuli, ja jūs pašlaik saņemat aprūpi un esat izmantojis visas priekšrocības.
Pēc atteikuma vēstules saņemšanas jums ir tiesības pārsūdzēt Medicare lēmumu. Apelācijas process mainās atkarībā no tā, kura jūsu Medicare pārklājuma daļa tika noraidīta.
Apskatīsim tuvāk iemeslus, kādēļ jūs varētu saņemt atteikuma vēstuli, un darbības, kuras varat veikt no turienes.
Kāpēc es saņēmu Medicare atteikuma vēstuli?
Medicare dažādu iemeslu dēļ var izdot atteikuma vēstules. Šo iemeslu piemēri ir:
- Jūs saņēmāt pakalpojumus, kurus jūsu plāns neuzskata par medicīniski nepieciešamu.
- Jums ir Medicare Advantage (C daļa) plāns, un jūs devāties ārpus pakalpojumu sniedzēja tīkla, lai saņemtu aprūpi.
- Jūsu recepšu zāļu plāna formulējumā nav zāļu, kuras ārsts izrakstījis.
- Jūs esat sasniedzis savu dienu ierobežojumu, kurā jūs varat saņemt aprūpi kvalificētā aprūpes iestādē.
Saņemot Medicare atteikuma vēstuli, tajā parasti ir iekļauta īpaša informācija par lēmuma pārsūdzēšanu. Sīkāka informācija par apelācijas procesu tiks aplūkota vēlāk šajā rakstā.
Lieguma vēstuļu veidi
Medicare var jums nosūtīt dažus dažāda veida atteikuma vēstules. Šeit mēs apspriedīsim dažus izplatītākos vēstuļu veidus, kurus jūs varētu saņemt.
Vispārējs paziņojums vai paziņojums par Medicare neattiecināšanu
Jūs saņemsiet paziņojumu par Medicare neattiecināšanu, ja Medicare pārtrauks segt aprūpi, ko saņemat no ambulatorās rehabilitācijas iestādes, mājas veselības aģentūras vai kvalificētas aprūpes iestādes. Dažreiz Medicare var paziņot medicīnas pakalpojumu sniedzējam, kurš pēc tam ar jums sazinās. Jums jāpaziņo vismaz 2 kalendārās dienas pirms pakalpojumu beigām.
Paziņojums par kvalificētu aprūpes iestādi
Šī vēstule jums paziņos par gaidāmo pakalpojumu vai priekšmetu kvalificētā aprūpes centrā, kuru Medicare neaptvers. Šajā gadījumā Medicare ir uzskatījis, ka pakalpojums nav medicīniski pamatots un nepieciešams. Pakalpojumu var arī uzskatīt par brīvības atņemšanu (kas nav saistīts ar medicīnu), kas nav iekļauts.
Jūs varat saņemt šo paziņojumu arī tad, ja esat tuvu sanāksmei vai pārsniedzat atļautās dienas saskaņā ar Medicare A daļu.
Paziņojums par maksas avansa saņēmēju
Šis paziņojums tiek sniegts, kad Medicare ir atteicis pakalpojumus saskaņā ar B daļu. Iespējamie atteikto pakalpojumu un priekšmetu piemēri ietver dažus terapijas veidus, medicīniskos piederumus un laboratorijas testus, kurus neuzskata par medicīniski nepieciešamiem.
Paziņojums par medicīniskās apdrošināšanas atteikumu (integrēts paziņojums par atteikumu)
Šis paziņojums ir paredzēts Medicare Advantage un Medicaid saņēmējiem, tāpēc to sauc par integrētu paziņojumu par atteikumu. Tas var pilnībā vai daļēji noliegt pārklājumu vai paziņot jums, ka Medicare pārtrauc vai samazina iepriekš atļauto ārstēšanas kursu.
PadomsJa kāda no jūsu atteikuma vēstules daļām jums kādreiz ir neskaidra, varat uzzināt vairāk par Medicare pa tālruni 1-800-MEDICARE vai sazināties ar savu apdrošināšanas sabiedrību.
Kā iesniegt apelāciju?
Ja uzskatāt, ka Medicare pieļāva kļūdu, noraidot segumu, jums ir tiesības lēmumu pārsūdzēt. Piemēri, kad jūs varētu vēlēties pārsūdzēt, ir noraidīta prasība par pakalpojumu, recepšu medikamentu, testu vai procedūru, kas, jūsuprāt, ir medicīniski nepieciešama.
Tas, kā iesniedzat apelāciju, bieži ir atkarīgs no tā, uz kuru Medicare daļu attiecas prasība. Šeit ir īss ceļvedis par to, kad un kā iesniegt pretenziju:
Ja jums ir Medicare C daļa un jūs neesat apmierināts ar to, kā jūsu plāns izturējās pret jums apelācijas procesa laikā, jūs varat iesniegt sūdzību (sūdzību) savā valsts veselības apdrošināšanas palīdzības programmā.
Uzmanīgi izlasiet sava plāna apelācijas procesu. Jūsu atteikuma vēstulē parasti būs informācija vai pat veidlapa, kuru varat izmantot, lai iesniegtu apelāciju. Pilnībā aizpildiet veidlapu, iekļaujot savu tālruņa numuru, un parakstiet savu vārdu.
Jautājiet savam veselības aprūpes sniedzējam palīdzēt jūsu apelācijā. Jūsu pakalpojumu sniedzējs var sniegt paziņojumu par to, kāpēc attiecīgā procedūra, tests, priekšmets, ārstēšana vai zāles ir medicīniski nepieciešamas. Medicīnas aprīkojuma piegādātājs, ja nepieciešams, var nosūtīt līdzīgu vēstuli.
Ko vēl es varu darīt?
Pēc tam, kad esat saņēmis Medicare atteikuma vēstuli un nolēmis to pārsūdzēt, jūsu pārsūdzība parasti notiks piecos posmos. Tie ietver:
- 1. līmenis: atkārtota noteikšana (apelācija) no jūsu plāna
- 2. līmenis: neatkarīgas pārskatīšanas organizācijas pārskatīšana
- 3. līmenis: Medicare uzklausīšanas un apelācijas biroja pārskatīšana
- 4. līmenis: Medicare Apelāciju padomes pārskats
- 5. līmenis: tiesas pārbaude federālā apgabaltiesā (parasti tam jābūt prasījumam, kas pārsniedz minimālo dolāra summu, kas 2020. gadam ir 1670 USD)
Ir ļoti svarīgi rūpīgi izlasīt un saprast savu atteikuma vēstuli, lai izvairītos no turpmākas noraidīšanas apelācijas procesā. Lai to paveiktu, varat veikt arī citas darbības:
- Pārlasiet sava plāna noteikumus, lai pārliecinātos, ka tos pareizi ievērojat.
- Apkopojiet pēc iespējas lielāku atbalstu no pakalpojumu sniedzējiem vai cita galvenā medicīniskā personāla, lai pamatotu savu prasību.
- Aizpildiet katru veidlapu pēc iespējas uzmanīgāk un precīzāk. Ja nepieciešams, lūdziet citu personu jums palīdzēt jūsu prasībā.
Nākotnē jūs varat izvairīties no seguma atteikuma, pieprasot iepriekšēju atļauju savai apdrošināšanas sabiedrībai vai Medicare.
Līdzņemšana
- Jūs varat saņemt Medicare atteikuma vēstuli, ja neievērojat plāna noteikumus vai ja jūsu priekšrocības ir beigušās.
- Atteikuma vēstulē parasti būs informācija par lēmuma pārsūdzēšanu.
- Lēmuma pārsūdzēšana pēc iespējas ātrāk un ar pēc iespējas vairāk pamatojošām detaļām var palīdzēt lēmumu atcelt.
.jpg)
