Ja jums ir oriģināls Medicare, lielākoties jums nav jāuztraucas par kompensācijas pieprasījumu iesniegšanu. Tomēr Medicare Advantage un Medicare D daļas noteikumi ir nedaudz atšķirīgi.
Medicare un Medicaid centri (CMS) nosaka atlīdzības likmes par visiem Medicare saņēmējiem sniegtajiem pakalpojumiem un aprīkojumu. Kad pakalpojumu sniedzējs pieņem uzdevumu, viņi piekrīt pieņemt Medicare noteikto maksu. Pakalpojumu sniedzēji nevar izrakstīt rēķinu par starpību starp viņu parasto likmi un Medicare noteikto maksu. Lielākā daļa Medicare maksājumu tiek nosūtīti A un B daļas pakalpojumu sniedzējiem.
Paturiet prātā, ka jūs joprojām esat atbildīgs par visu parādu, kopapdrošināšanas un pašrisku samaksu.
Saskaņā ar Kaiser Family Foundation datiem, Medicare maksājumi par pakalpojumiem personām, uz kurām attiecas apdrošināšana, 2018. gadā bija 731 miljardi USD. Piecdesmit procenti no tiem bija A un B daļām, 32 procenti Medicare Advantage maksājumiem un 13 procenti D daļā iekļautajiem medikamentiem.
Medicare atlīdzināšanas veidi
Apskatīsim galvenos Medicare nodrošinātāju veidus oriģinālam Medicare (A un B daļa) un to, kā darbojas atlīdzināšana.
Piedalošais pakalpojumu sniedzējs
Lielākā daļa pakalpojumu sniedzēju ietilpst šajā kategorijā. Viņi ir parakstījuši līgumu ar Medicare par norīkojuma pieņemšanu. Viņi piekrīt pieņemt CMS noteiktās likmes segtajiem pakalpojumiem. Pakalpojumu sniedzēji tieši izrakstīs rēķinus par Medicare, un jums nav jāiesniedz kompensācijas pieprasījums.
Retos gadījumos pakalpojumu sniedzējs var neizdoties iesniegt prasību vai atteikties no tā un var tieši izrakstīt rēķinu par pakalpojumiem; tomēr, ja viņi pieņem cesiju, viņi ir atbildīgi par prasības iesniegšanu.
Ja esat mēģinājis panākt, lai pakalpojumu sniedzējs iesniedz pretenziju, un viņi atsakās, varat ziņot par problēmu, zvanot pa tālruni 1-800-MEDICARE vai ģenerālinspektora krāpšanas uzticības tālruni pa tālruni 800-HHS-TIPS.
Ja jums nav izdevies panākt, lai pakalpojumu sniedzējs iesniedz failu, varat arī iesniegt kompensācijas pieteikumu savam Medicare administratīvajam darbuzņēmējam (MAC). Nedaudz vēlāk mēs to detalizēti apspriedīsim.
Atteikšanās pakalpojumu sniedzējs
Šie pakalpojumu sniedzēji nepieņem Medicare un ir parakstījuši līgumu, lai tos izslēgtu. Ja dodaties pie atteikšanās pakalpojumu sniedzēja, jums jāmaksā par visiem pakalpojumiem. Likmes var būt augstākas par Medicare nodevām, un jūs nevarat iesniegt prasību par šīm maksām, ja vien tās nav neatliekamās medicīniskās palīdzības daļa. Jūs esat atbildīgs par tiešo samaksu pakalpojumu sniedzējam.
Pakalpojuma sniedzējam jāsniedz jums informācija par viņu maksām. Ieteicams apstiprināt, ka pakalpojumu sniedzējs pieņem Medicare uzdevumu, lai izvairītos no lielākām vai negaidītām izmaksām. Atteikšanās pakalpojumu sniedzēji ir mazākā kategorija. Viens no atteikšanās sniedzēja piemēriem ir psihiatrs, no kuriem daudzi nepieņem Medicare.
Neiesaistīts pakalpojumu sniedzējs
Ja pakalpojumu sniedzējs nav iesaistīts pakalpojumu sniedzējs, tas nozīmē, ka viņi nepieņem uzdevumu. Viņi var pieņemt Medicare pacientus, taču viņi nav piekrituši pieņemt noteikto Medicare likmi pakalpojumiem.
Tas var nozīmēt, ka par pakalpojumu jums jāmaksā līdz pat 15 procentiem vairāk nekā Medicare apstiprinātā likme. Valstis var ierobežot šo likmi līdz 5 procentu palielinājumam, ko sauc arī par “ierobežojošu maksu”. Šī ir maksimālā summa, ko no Medicare pacientiem var iekasēt pēc 20 procentu kopapdrošināšanas.
Neiesaistītie pakalpojumu sniedzēji joprojām var pieņemt dažus maksājumus no Medicare par konkrētiem pakalpojumiem, bet ne visus. Tomēr uz izturīgu medicīnisko aprīkojumu (DME) neattiecas ierobežojošās maksas noteikums.
Daži pakalpojumu sniedzēji, kas nepiedalās, izrakstīs rēķinu par Medicare, bet citi var lūgt jums tos tieši samaksāt un iesniegt savu Medicare prasību par kompensāciju.
Īpašas lietas
Dažos gadījumos pakalpojumu sniedzējs var lūgt jūs parakstīt avansa saņēmēja paziņojumu (ABN), veidlapu par atbrīvojumu no atbildības, kas izskaidro, kāpēc pakalpojumu sniedzējs uzskata, ka uz Medicina nevar attiekties konkrēts pakalpojums. Veidlapai jābūt ļoti precīzai par to, kāpēc pakalpojumu sniedzējs uzskata, ka pakalpojums var nebūt iekļauts. Tas nevar būt vispārējs vispārējs paziņojums.
Parakstot ABN, jūs piekrītat gaidāmajām maksām un uzņematies atbildību maksāt par pakalpojumu, ja Medicare atteiksies atmaksāt. Noteikti uzdodiet jautājumus par pakalpojumu un vispirms lūdziet pakalpojumu sniedzējam iesniegt prasību Medicare. Ja to nenorādīsit, jums tieši tiks izrakstīts rēķins.
Medicare kompensācija un A daļa
Medicare A daļa aptver:
- slimnīca
- mājas veselība
- kvalificēta aprūpe
Visus ar pakalpojumu saistītos izdevumus sedz Medicare, ja tas ir iesaistīts pakalpojumu sniedzējs, kurš pieņem Medicare uzdevumu. Jūs esat atbildīgs par savu daļu (kopiju, atskaitāmo summu un kopapdrošināšanu).
Dažos gadījumos jums, iespējams, būs jāiesniedz prasība, ja iestāde prasību neiesniedz vai ja saņemat rēķinu no pakalpojumu sniedzēja, jo pakalpojumu sniedzējs vai piegādātājs nav noslēdzis līgumu ar Medicare.
Jūs varat pārbaudīt visu segto izdevumu prasību statusu divos veidos:
- Izmantojot Medicare kopsavilkuma paziņojumu, kas jums nosūtīts ik pēc 3 mēnešiem
- Piesakoties vietnē MyMedicare.gov, lai redzētu pretenziju statusu
Medicare atlīdzība un B daļa
Medicare B daļa aptver:
- ārstu vizītes
- ambulatorās operācijas
- recepšu medikamenti, ko izsniedz veselības aprūpes sniedzējs
- dažas profilaktiskas aprūpes, piemēram, mammogrammas un kolonoskopija
- dažas vakcīnas
Daži ārsti, kas nepiedalās, var neiesniegt prasību Medicare un var tieši izrakstīt rēķinu par pakalpojumiem. Izvēloties ārstu, pārliecinieties, ka viņi pieņem Medicare norīkojumu. Neiesaistītie pakalpojumu sniedzēji var lūgt jums samaksāt iepriekš un iesniegt pretenziju.
Atcerieties, ka jūs nevarat iesniegt prasību, ja apmeklējat ārstu, kurš nepiedalās. Jūs esat atbildīgs par visu maksu, izņemot neatliekamo palīdzību.
Medicare nemaksā par pakalpojumiem ārpus ASV, izņemot īpašus nosacījumus, piemēram, ārkārtas gadījumus, kad ASV ārsts vai iestāde nav tuvu. Pēc pieprasījuma iesniegšanas Medicare nosaka šos gadījumus individuāli.
Medicare apmaksās pakalpojumus uz kuģiem ārkārtas medicīniskās situācijās vai traumu gadījumos. Jūs varat iesniegt prasību, ja jums ir B daļa, ja ārsts, kurš jūs ārstē, ir pilnvarots praktizēt ASV un ja ārkārtas situācijas laikā esat pārāk tālu no ASV iestādes.
Medicare atlīdzināšana un Medicare Advantage (C daļa)
Medicare Advantage vai C daļa darbojas mazliet savādāk, jo tā ir privātā apdrošināšana. Papildus A un B daļas pārklājumam jūs varat saņemt papildu pārklājumu, piemēram, zobārstniecības, redzes, recepšu medikamentus un daudz ko citu.
Lielākā daļa uzņēmumu iesniegs pretenzijas par pakalpojumiem. Tā kā Medicare Advantage ir privāts plāns, jūs nekad neiesniedzat kompensāciju no Medicare par jebkuru nesamaksāto summu. Jūs iesniegsiet prasību privātajā apdrošināšanas sabiedrībā, lai atmaksātu jums izdevumus, ja jums ir tieši izrakstīti rēķini par segtajiem izdevumiem.
Advantage plāniem ir vairākas iespējas, tostarp HMO un PPO. Katrā plānā ir tīkla un ārpus tīkla nodrošinātāji. Atkarībā no apstākļiem, ja redzat pakalpojumu sniedzēju ārpus tīkla, jums, iespējams, būs jāiesniedz prasība, lai plāns atmaksātu. Pierakstoties, noteikti jautājiet plānam par pārklājuma noteikumiem. Ja no jums tika iekasēta maksa par segto pakalpojumu, varat sazināties ar apdrošināšanas sabiedrību, lai jautātu, kā iesniegt atlīdzību.
Medicare kompensācija un D daļa
Medicare D daļa vai recepšu medikamenti tiek nodrošināti, izmantojot privātus apdrošināšanas plānus. Katram plānam ir savs noteikumu kopums, uz kurām attiecas narkotikas. Šie noteikumi vai saraksti tiek saukti par formāliem, un tas, ko jūs maksājat, ir balstīts uz līmeņu sistēmu (vispārīgie, zīmoli, īpašie medikamenti utt.).
Aptieka (mazumtirdzniecība vai pasūtīšana pa pastu), kurā jūs aizpildāt receptes, iesniegs jūsu pretenzijas par zālēm, uz kurām attiecas. Jums jāmaksā iemaksa un jebkura līdzapdrošināšana. Ja pats maksājat par zālēm, jūs nevarat iesniegt prasību Medicare. Visas pretenzijas tiks iesniegtas jūsu apdrošināšanas pakalpojumu sniedzējam.
kāpēc iesniegt prasību par medikamentiemIemesli, kāpēc jums var būt jāiesniedz prasība par D daļas medikamentiem, ietver:
- jūs maksājāt par vakcīnu, kas ir apdrošināta
- jūs ceļojāt ārpus plāna apgabala, un jums pietrūka zāļu, un jums tās bija jāpērk
- jūsu “novērošanas statusa” laikā aptieka ārpus tīkla jums deva zāles neatliekamās palīdzības nodaļā, ambulatorā ķirurģijā vai klīnikā.
- jums nebija piekļuves savām zālēm štata vai federālas ārkārtas situācijas vai katastrofas dēļ, un jums tās bija jāpērk
Dažos gadījumos, ja zāles nav atklātas vai izmaksas ir lielākas, nekā jūs sagaidāt, jums, iespējams, būs jālūdz plāna pārklājums.
Ja esat samaksājis par zālēm, varat lūgt kompensāciju, aizpildot pieprasījuma veidlapas seguma noteikšanas paraugu. Ja neesat samaksājis par medikamentiem, jūs vai jūsu ārsts var lūgt jūsu plānu "seguma noteikšanai" vai izņēmumu, lai saņemtu zāles. Jūs varat arī iesniegt apelāciju rakstveidā, lai saņemtu zāles.
Medicare kompensācija un Medigap
Medicare apmaksā 80 procentus no jūsu segtajiem izdevumiem. Ja jums ir oriģināls Medicare, jūs esat atbildīgs par atlikušajiem 20 procentiem, maksājot atskaitījumus, līdzmaksājumus un kopapdrošināšanu.
Daži cilvēki iegādājas papildu apdrošināšanu vai Medigap, izmantojot privāto apdrošināšanu, lai palīdzētu apmaksāt dažus no 20 procentiem. Ir 10 dažādi plāni, kas piedāvā dažādas pārklājuma iespējas.
Medigap maksās tikai par Medicare apstiprinātajām precēm, un jūs nevarat iegādāties Medigap, ja jums ir Medicare Advantage plāns. Medigap plāniem nav tīkla ierobežojumu. Ja pakalpojumu sniedzējs pieņem uzdevumu, viņš pieņem Medigap.
Ja dodaties pie pakalpojumu sniedzēja, kas pieņem Medicare uzdevumu, pēc tam, kad prasība ir iesniegta Medicare, atlikumu var apmaksāt jūsu Medigap plāns. Atcerieties, ka pakalpojuma sniegšanas laikā pakalpojuma sniedzējam jāparāda sava Medigap karte kopā ar Medicare karti.
Pēc tam, kad Medicare ir samaksājusi savu daļu, līdzsvars tiek nosūtīts uz Medigap plānu. Pēc tam plāns maksās daļu vai visu atkarībā no plāna priekšrocībām. Jūs saņemsiet arī paskaidrojumu par pabalstiem (EOB), kurā sīki aprakstīta, kas un kad tika samaksāts.
Ja jums ir izrakstīts rēķins vai ja jums bija jāmaksā avansā, jums ir viens gads no izsniegšanas dienas, lai iesniegtu kompensācijas pieprasījumu.
Kā jūs iesniedzat Medicare atlīdzības pieprasījumu?
Kā mēs jau minējām iepriekš, jums reti ir jāiesniedz prasība, ja jums ir oriģināls Medicare (A un B daļa) un pakalpojumu sniedzējs ir pakalpojumu sniedzējs.
Jūs varat apskatīt visas neizpildītās pretenzijas, pārbaudot savu Medicare kopsavilkuma paziņojumu (nosūtīts pa pastu ik pēc 3 mēnešiem) vai dodoties uz vietni MyMedicare.gov.
kā iesniegt medicīnisko prasībuPretenzijas iesniegšana ir vienkāršs process. Veiciet šīs darbības:
- Kad esat redzējis neizpildītās pretenzijas, vispirms zvaniet pakalpojumu sniedzējam un lūdziet viņiem iesniegt prasību. Ja viņi nevar iesniegt vai nē, jūs varat lejupielādēt veidlapu un iesniegt prasību pats.
- Dodieties uz vietni Medicare.gov un lejupielādējiet pacienta medicīniskās apmaksas pieprasījuma veidlapu CMS-1490-S.
- Aizpildiet veidlapu, rūpīgi izpildot sniegtos norādījumus. Sīki paskaidrojiet, kāpēc iesniedzat prasību (ārsts nav iesniedzis pieteikumu, piegādātājs jums izrakstīja rēķinu utt.), Kā arī sniedziet detalizētu rēķinu ar pakalpojumu sniedzēja vārdu un adresi, diagnozi, pakalpojuma sniegšanas datumu un atrašanās vietu (slimnīca, ārsta kabinets) un pakalpojumu apraksts.
- Sniedziet visu papildu informāciju, kas, jūsuprāt, būs noderīga atmaksai.
- Noteikti izveidojiet un saglabājiet kopiju visam, ko iesniedzat reģistrēšanai.
- Nosūtiet veidlapu savam Medicare darbuzņēmējam. Jūs varat pārbaudīt darbuzņēmēja direktorijā, kur nosūtīt prasību. Tas ir norādīts arī pēc stāvokļa jūsu Medicare kopsavilkuma paziņojumā, vai arī jūs varat piezvanīt Medicare pa tālruni 1-800-633-4227.
- Visbeidzot, ja jums ir jāieceļ kāds cits, lai iesniegtu prasību vai runātu ar Medicare jūsu vietā, jums jāaizpilda veidlapa “Atļauja izpaust personas veselības informāciju”.
Apakšējā līnija
Original Medicare apmaksā lielāko daļu (80 procentus) no jūsu A un B daļas segtajiem izdevumiem, ja apmeklējat pakalpojumu sniedzēju, kurš pieņem uzdevumu. Viņi arī pieņem Medigap, ja jums ir papildu pārklājums. Šajā gadījumā jums reti būs jāiesniedz kompensācijas pieprasījums.
Jūs varat izsekot visām neapstiprinātajām pretenzijām, tiešsaistē pārskatot savu Medicare kopsavilkuma paziņojumu vai kad tas tiek nosūtīts pa pastu.
Ja pakalpojumu sniedzējs to nekad nav iesniedzis, jums ir jāiesniedz viens gads no jūsu pakalpojuma datuma.
Dažos gadījumos jums, iespējams, būs jāmaksā par saviem pakalpojumiem un jāiesniedz kompensācijas pieprasījums. Procesu ir viegli ievērot, un ir pieejama palīdzība. Ja jums ir jautājumi, varat zvanīt uz I-800-MEDICARE vai doties uz Valsts veselības apdrošināšanas palīdzības programmu (SHIP).
Jūs neiesniedzat Medicare prasību veidlapas, ja jums ir MedicareAdvantage, Medigap vai Medicare D daļas privātie plāni. Medigap tiek apmaksāts pēc tam, kad Medicīnika nokārto prasību.
Attiecībā uz Medicare Advantage un D daļas privātajiem plāniem jūs tieši iesniedzāt plānu. Ieteicams piezvanīt plānam un jautāt, kā iesniegt prasību.
