Svarīgas definīcijas, kas palīdzēs jums orientēties Medicare

Medicare noteikumu un izmaksu izpratne var palīdzēt plānot veselības aprūpes vajadzības. Bet, lai patiesi saprastu Medicare, vispirms ir jāiepazīstas ar dažiem svarīgiem - tomēr bieži vien mulsinošiem - terminiem.

Pat ja jūs agrāk esat nodarbojies ar apdrošināšanu, Medicare ir sava valoda un tiek izmantoti īpaši vārdi un frāzes, kas attiecas tikai uz tās plāniem un segumu. Zinot, ko šie termini nozīmē un kā tie attiecas uz Medicare, tas var palīdzēt kārtot informāciju, orientēties procesā un izdarīt labāko iespējamo veselības aprūpes izvēli.

Šeit ir visizplatītākie termini, kurus varat redzēt, izpētot savas Medicare iespējas:

Amiotrofiskā laterālā skleroze (ALS)

ALS ir stāvoklis, kas izraisa muskuļu pasliktināšanos un galu galā noved pie nāves. To sauc arī par Lū Gēriga slimību, kas nosaukta virslīgas beisbola spēlētāja Lū Gehriga vārdā, kurš nomira no ALS 1941. gadā.

Ja jums ir ALS, jūs varat pretendēt uz Medicare, pat ja jums nav 65 gadu. Un jūs esat tiesīgs saņemt tūlīt - bez 2 gadu gaidīšanas perioda, kas parasti nepieciešams Medicare atbilstībai, ja esat jaunāks par 65 gadiem un jums ir hroniska invaliditāte.

Katastrofāls pārklājums

Jūs sākat saņemt tā saukto katastrofālo pārklājumu, tiklīdz esat sasniedzis maksimālo izdevumu daudzumu ārpus kabatas par gada recepšu medikamentiem.

2020. gadā katastrofāls pārklājums sākas no 6350 USD. Kad esat sasniedzis šo summu, jums būs jāmaksā tikai neliela kopija vai līdzapdrošināšana par atlikušo pabalsta gadu.

Medicare un Medicaid pakalpojumu centri (CMS)

CMS ir federāla aģentūra, kas pārrauga Medicare un Medicaid, kā arī iekārtas, kas ar tām slēdz līgumu. CMS publicētie noteikumi nodrošina, ka visas iestādes, kas apmaksā Medicare un Medicaid, atbilst noteiktiem standartiem.

Pretenzija

Prasība ir maksājuma pieprasījums, kas nosūtīts tādam apdrošināšanas plānam kā Medicare. Tad vai nu Medicare, vai apdrošināšanas sabiedrība, kas nodrošina segumu, apstrādās prasību un samaksās pakalpojumu sniedzējam (veselības aprūpes speciālistam vai iestādei). Medicare vai apdrošināšanas sabiedrība var noraidīt prasību, ja pakalpojums netiek segts vai nav izpildīti nepieciešamie nosacījumi.

Līdzapdrošināšana

Pakalpojuma kopapdrošināšanas izmaksas ir procentuālā daļa no kopējām izmaksām, par kurām esat atbildīgs. Medicare B daļas nodrošinājums ir 20 procenti no Medicare apstiprinātās lielākās daļas aptverto pakalpojumu summas. Tas nozīmē, ka Medicare samaksās 80 procentus no izmaksām, un jūs samaksāsit atlikušos 20 procentus.

Copay

Kopija jeb kopija ir noteikta summa, ko maksājat par noteiktu pakalpojumu. Jūsu plāns sedz atlikušās izmaksas. Piemēram, jūsu Medicare Advantage plānā var būt USD 25 kopija par katru ārsta apmeklējumu.

Pārklājuma plaisa

Pārklājuma plaisa, saukta arī par virtuļu caurumu, attiecas uz periodu, kad par recepšu medikamentiem var maksāt vairāk. 2020. gadā, kad jūs un jūsu Medicare D daļas plāns ir samaksājis 4020 USD pret receptēm, jūs oficiāli atrodaties pārklājuma plaisā. Šis periods beidzas, kad esat sasniedzis 6350 USD, kas nepieciešami, lai saņemtu katastrofālu segumu.

Agrāk šī pārklājuma atšķirība atstāja Medicare saņēmējus no savas kabatas par visiem saviem izrakstītajiem medikamentiem. Bet nesenās Likumu par pieņemamu cenu izmaiņas apdrošināšanas likumos ir padarījušas šo plaisu vieglāk pārvaldāmu.

Sākot ar 2020. gada 1. janvāri, tā vietā, lai maksātu 100 procentus no savas kabatas, jums būs jāmaksā 25 procenti no izmaksām par segtiem vispārīgiem un firmas medikamentiem, kamēr atrodaties pārklājuma atšķirībā.

Atskaitāms

Pašrisks ir summa, kas jums jāmaksā no kabatas par pakalpojumu, pirms jūsu Medicare plāns maksās visas izmaksas. 2020. gadā Medicare B daļas atskaitījums ir 198 USD.

Tātad par veselības aprūpes pakalpojumiem jūs maksāsiet pirmos 198 USD. Pēc tam jūsu Medicare plāns sāks maksāt.

Virsotnes caurums

Virsotnes caurums ir vēl viens termins, ko lieto, lai aprakstītu pārklājuma plaisu starp D daļas maksājumu limitu un maksimālo maksājumu gadā.

Izturīgs medicīniskais aprīkojums (DME)

DME ietver medicīniskās preces, kas jums var būt nepieciešamas jūsu mājās, lai pārvaldītu stāvokli. DME ietver tādas lietas kā mājas skābekļa tvertnes un piederumus vai pārvietošanās palīglīdzekļus, piemēram, staigulīšus. Jūsu Medicare B daļas plāns attiecas uz DME, kuru jums pasūtījis Medicare apstiprināts ārsts.

Nieru slimības beigu stadija (ESRD)

ESRD ir pēdējā nieru slimības stadija, ko sauc arī par nieru slimību. Nieres cilvēkiem ar ESRD vairs nedarbojas. Viņiem nepieciešama dialīzes ārstēšana vai nieru transplantācija.

Ja Jums ir ESRD, jūs varat saņemt Medicare bez divu gadu gaidīšanas perioda, pat ja esat jaunāks par 65 gadiem.

Papildu palīdzība

Papildu palīdzība ir Medicare programma, kas palīdz dalībniekiem segt Medicare D daļas izmaksas. Papildu palīdzības programmas ir balstītas uz jūsu ienākumiem un var jums palīdzēt ar kopapdrošināšanu vai prēmiju izmaksām.

Formulārs

Formula ir zāļu saraksts, uz kurām attiecas konkrēts D daļas plāns. Ja jūs lietojat zāles, kas nav jūsu plāna formulās, jums būs jāmaksā vai nu no kabatas, vai arī jālūdz savam ārstam izrakstīt līdzīgas zāles, kuras ietver jūsu plāns.

Vispārējais uzņemšanas periods

Jūs varat reģistrēties oriģinālā Medicare (A un B daļā) katru gadu no 1. janvāra līdz 31. martam. To sauc par vispārējo uzņemšanas periodu. Lai izmantotu šo logu, jums būs jābūt tiesīgam uz Medicare, bet vēl nesaņemat pārklājumu.

Veselības uzturēšanas organizācijas (HMO) plāni

Medicare Advantage (C daļa) plāni var tikt piedāvāti dažos dažādos formātos, atkarībā no jūsu atrašanās vietas. HMO ir populārs Advantage plāna veids. Izmantojot HMO, jums ir jāizmanto noteikts veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju un objektu tīkls, ja vēlaties, lai jūsu Medicare plāns segtu izmaksas. Jums, iespējams, būs jāizvēlas primārais ārsts un jāsaņem šī ārsta nosūtījumi, ja vēlaties apmeklēt speciālistus.

Ar ienākumiem saistīta mēneša korekcijas summa (IRMAA)

Medicare saņēmēji, kuri nopelna vairāk nekā 87 000 USD, maksās vairāk nekā standarta B daļas mēneša prēmija 144,60 USD. Šo paaugstināto prēmiju sauc par IRMAA. Jo augstāki ir jūsu ienākumi, jo vairāk būs jūsu IRMAA, nepārsniedzot 491,60 USD.

Sākotnējais uzņemšanas periods

Jūsu sākotnējais uzņemšanas periods ir 7 mēnešu periods, kas sākas 3 mēnešus pirms mēneša, kad esat 65. dzimšanas dienā. Tas ir tad, kad jūs pirmo reizi varat reģistrēties Medicare. Reģistrēšanās periods beidzas 3 mēnešus pēc jūsu dzimšanas dienas mēneša.

Piemēram, ja 2020. gada augustā jums būs 65 gadi, sākotnējais uzņemšanas periods ilgs no 2020. gada maija līdz 2020. gada novembrim.

Novēlota uzņemšanas soda nauda

Ja jūs nepiedalāties B daļā, kad pirmo reizi iegūstat tiesības pretendēt uz Medicare, reģistrējoties, iespējams, būs jāmaksā novēlota iestāšanās soda nauda.

Parasti jums būs jāmaksā papildu 10 procenti par katru gadu, kad neesat reģistrējies. Soda summa tiek pievienota ikmēneša prēmijas maksājumam.

Jūs nesamaksāsiet novēlotu uzņemšanas sodu, ja kvalificēsieties īpašam uzņemšanas periodam.

Medicaid

Medicaid ir veselības apdrošināšanas programma, kas paredzēta personām ar ierobežotiem ienākumiem. Medicaid programmas pārvalda katra valsts, tāpēc noteikumi un precīza programmas informācija var atšķirties.

Ja jūs kvalificējaties Medicaid, jūs varat to izmantot kopā ar Medicare un samazināt vai novērst savus izdevumus no savas kabatas.

Medicare Advantage (C daļa)

Medicare Advantage plānus sauc arī par Medicare C daļas plāniem. Tos piedāvā privāti uzņēmumi, kas slēdz līgumu ar Medicare.

Priekšrocību plāni aizstāj sākotnējo Medicare (A un B daļa). Visiem Medicare Advantage plāniem jāaptver viss, ko aptver A un B daļas. Turklāt daudzi plāni nodrošina papildu pārklājumu tādām lietām kā zobu kopšana, redzes pakalpojumi vai medikamenti.

Medicare Advantage plāniem ir savas prēmijas, atskaitījumi un citas izmaksas no savas kabatas.

Medicare apstiprināta summa

Medicare ir noteikusi cenas, kuras maksās par veselības aprūpes pakalpojumiem. Šo noteikto cenu sauc par Medicare apstiprinātu summu. Visas veselības aprūpes iestādes, kas pieņem Medicare, ir piekritušas iekasēt šīs apstiprinātās summas par pakalpojumiem.

Medicare A daļa

Medicare A daļa ir slimnīcu apdrošināšana. Tas aptver jūsu uzturēšanos slimnīcā, kā arī uzturēšanos ilgtermiņa aprūpes iestādēs. Jūs varat arī iegūt zināmu pārskatu par mājas veselību vai hospisa aprūpi.

Medicare B daļa

Medicare B daļa ir medicīniskā apdrošināšana. Tas attiecas uz tādām lietām kā ārstu apmeklējumi, speciālistu apmeklējumi, garīgā veselība un izturīgs medicīniskais aprīkojums. B daļa attiecas arī uz steidzamu aprūpi un neatliekamās palīdzības nodaļas apmeklējumiem.

Medicare C daļa

Medicare Advantage dažreiz sauc par Medicare C daļu. Abi termini attiecas uz vienu un to pašu programmu. Tātad, C daļas plāns ir Advantage plāns.

Medicare D daļa

Medicare D daļa ir atsevišķs recepšu medikamentu segums. Medicare A un B daļas piedāvā tikai ierobežotu ambulatoro recepšu zāļu pārklājumu, tāpēc daži saņēmēji izvēlas iegādāties papildu pārklājumu ar D daļas plānu. Jūsu D daļas plānam būs atsevišķa piemaksa.

Medicare krājkonti

Medicare krājkonts (MSA) ir sava veida Medicare Advantage plāns ar lielu pašrisku un pievienotu krājkontu. MSA plāno iemaksāt naudu krājkontā, ko var izmantot, lai apmaksātu medicīniskos izdevumus, pirms jūs izpildāt savu atskaitījumu.

Medigapa plāni

Medigap plāni ir papildinājumu plāni, kas palīdz jums apmaksāt sākotnējās Medicare izmaksas no kabatas. Ir 10 dažādi Medigap plāni.

Šos plānus piedāvā uzņēmumi, kas slēdz līgumu ar Medicare. Jūsu Medigap izmaksas var atšķirties atkarībā no valsts.

Atklātais uzņemšanas periods

Atvērtie uzņemšanas periodi katru gadu notiek noteiktā laikā, no 15. oktobra līdz 7. decembrim. Atvērtajā uzņemšanas logā varat reģistrēties Advantage plānam, iegādāties Medigap un daudz ko citu.

Sākotnējā uzņemšana

Jūsu sākotnējais uzņemšanas periods ir tad, kad pirmo reizi reģistrējaties Medicare. Tas bieži notiek sākotnējā uzņemšanas periodā, 7 mēnešu logā ap jūsu 65. dzimšanas dienu. Ja esat jaunāks par 65 gadiem, var paiet arī 2 gadi pēc tam, kad sākat saņemt sociālās apdrošināšanas invaliditātes pabalstus.

Oriģināls Medicare

Medicare A un B daļas kopā bieži sauc par oriģinālo Medicare vai tradicionālo Medicare. Sākotnējā Medicare nav iekļauti C daļas (Advantage plāni), D daļas vai Medigap plāni.

Izmaksas no kabatas

Jūsu izmaksas no kabatas ir summas, ko maksājat par savu veselības aprūpi. Tie var ietvert jūsu atskaitāmo summu, kopapdrošināšanas un līdzmaksājuma summas.

Maksimums ārpus kabatas

Kabatas maksimums ir naudas summas ierobežojums, kuru maksāsiet par apstiprinātiem veselības aprūpes pakalpojumiem jebkurā konkrētā gadā. Kad esat sasniedzis šo summu, Medicare uzņems visas izmaksas par šiem apstiprinātajiem pakalpojumiem.

Maksimālais maksājums ietver līdzmaksājumu un kopapdrošināšanas summas. Tikai Medicare Advantage (C daļa) plāni ir tādi. Katrā Medicare Advantage plānā var noteikt šo summu, tāpēc tā var atšķirties. 2020. gadā maksimums ārpus kabatas nedrīkst pārsniegt 6700 USD gadā.

Piedalošais pakalpojumu sniedzējs

Piedalošais pakalpojumu sniedzējs ir veselības aprūpes sniedzējs, kurš noslēdz līgumu ar Medicare par pakalpojuma sniegšanu vai kurš ir tīkla dalībnieks HMO vai PPO plānā. Iesaistītie pakalpojumu sniedzēji ir piekrituši pieņemt Medicare apstiprinātu summu par pakalpojumiem un ārstēt Medicare saņēmējus.

Vēlamo pakalpojumu sniedzēju organizācijas (PPO) plāni

PPO ir vēl viens populārs Medicare Advantage plāna veids. Tāpat kā HMO, arī PSO strādā ar noteiktu pakalpojumu sniedzēju tīklu. Tomēr ar PPO jūs varat doties ārpus sava tīkla, ja esat gatavs maksāt lielākas iemaksas vai kopapdrošināšanas summas.

Premium

Prēmija ir ikmēneša summa, ko maksājat par apdrošināšanas segumu. Tā kā lielākā daļa cilvēku nemaksā piemaksu par Medicare A daļu, jūs parasti maksājat piemaksu tikai par B daļu, kad jums ir oriģināls Medicare. B daļas prēmija 2020. gadā ir 144,60 ASV dolāri.

Medicare Advantage plānus, D daļas plānus un Medigap plānus pārdod privātas apdrošināšanas sabiedrības. Tie var iekasēt atšķirīgu piemaksu atkarībā no izvēlētā uzņēmuma vai plāna.

Primārās aprūpes sniedzējs (PCP)

Jūsu PCP ir ārsts, kurš jūs apmeklē parastajā un profilaktiskajā aprūpē, piemēram, ikgadējos fiziskos. Saskaņā ar dažiem Medicare Advantage HMO plāniem jums būs jāstrādā ar tīkla PCP. Un, ja jums nepieciešama specializēta aprūpe, jūsu PCP būs jānodod jūsu plāns, lai segtu šo aprūpi.

Privātās maksas par pakalpojumu (PFFS) plāni

PFFS plāns ir retāk sastopams Medicare Advantage plāna veids, kuram nav tīkla vai kuram ir nepieciešams primārais ārsts. Tā vietā jums būs jāmaksā noteikta summa par katru pakalpojumu, ko saņemat no jebkuras Medicare apstiprinātas iestādes.

Īpašo vajadzību plāni (SNP)

Daži uzņēmumi piedāvā Medicare Advantage plānus, kas pazīstami kā SNP. SNP ir paredzēts saņēmējiem ar īpašām finansiālām vai veselības aprūpes vajadzībām.

Piemēram, jūs varat redzēt SNP tieši:

• cilvēki, kas dzīvo aprūpes iestādēs
• cilvēki ar ierobežotiem ienākumiem
• cilvēki, kas pārvalda hronisku slimību, piemēram, diabētu

Īpašais uzņemšanas periods (SEP)

SEP ir logs, kas ļauj reģistrēties Medicare ārpus sākotnējā vai vispārējā uzņemšanas laika rāmja. SEP rodas, ja jums ir lielas dzīves pārmaiņas, piemēram, pāreja uz jaunu pārklājuma zonu vai aiziešana no darba, kas nodrošināja jūsu veselības apdrošināšanu.

Pēc izmaiņām vai dzīves notikuma jums būs 8 mēnešu periods, lai reģistrētos Medicare. Ja reģistrēsieties šajā periodā, jums nebūs jāmaksā kavēšanās par iestāšanos.

Sociālās drošības administrācija (SSA)

Sociālās drošības pārvalde (SSA) ir federāla aģentūra, kas pārrauga pensijas un invaliditātes pabalstus. Ja saņemat SSA priekšrocības, jūs varat saņemt Medicare A daļu bez maksas. Ja 2 gadus esat saņēmis sociālās apdrošināšanas invaliditātes pabalstus, jūs automātiski reģistrēsieties Medicare pat tad, ja esat jaunāks par 65 gadiem.

Divu gadu gaidīšanas periods

Jūs varat saņemt Medicare, ja esat jaunāks par 65 gadiem un jums ir hroniska invaliditāte. Jums būs jākvalificējas sociālās apdrošināšanas invaliditātes ienākumiem un jāsaņem tie 2 gadus pirms Medicare seguma sākuma. Tas ir pazīstams kā divu gadu gaidīšanas periods.

Ir svarīgi atzīmēt, ka šis divu gadu gaidīšanas periods neattiecas uz cilvēkiem ar ESRD vai ALS.

Darba kredīti

Darba kredīti nosaka jūsu tiesības saņemt sociālā nodrošinājuma pabalstus un A daļu bez piemaksām. Jūs nopelnāt darba kredītus ar likmi 4 gadā - un jums parasti būs nepieciešami 40 kredīti, lai saņemtu A vai SSA priekšrocības bez piemaksām. Jaunāki darbinieki, kas kļūst par invalīdiem, var pretendēt uz mazāk kredītiem.